治療失眠，應以非藥物療法為優先；其中認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)，已被許多嚴格的臨床實驗證明有效，而且可以被失眠者在家使用，成為自我療癒的工具。認知行為療法的內涵可以再細分，包括：睡眠評量、認知療法、放鬆療法、睡眠衛生教育、刺激控制、和睡眠限制療法。本網站在前三篇文章分別討論了部分的 “認知行為療法”，第一篇討論 “睡眠評量”，第二篇討論 “認知療法” 和 “放鬆療法” ，第三篇討論 “睡眠衛生教育”。本文則介紹 “刺激控制”、和 “睡眠限制療法”。

古典制約反應 (Classical Conditioning) 是長期失眠的重要原因

古典制約反應是在 1927 年，由俄國人 Ivan Pavlov 首次以動物實驗證明的。他在每餐對狗餵食時，同時會先搖鈴。久了之後，他的狗每一次只要聽到相同的鈴聲，就知道食物快來了，就開始會流口水。更久之後，即使是狗並沒有看到食物，也沒有東西可以吃，仍然地，一聽到鈴聲就會流口水。這一個聽到鈴聲就會流口水的反應就是一種典型的古典制約反應。

人類也同樣會有類似的制約反應；例如，廣告常常把一個產品和美女、美景、或美好的故事做連結，如果看了相同廣告很多次之後，廣告接受者的這個心理連結越是牢固，以至於一想到那個產品就不自覺地有好感，因而產生購買慾。

失眠的發生，在開始時，通常是一個事件或一個壓力，造成入睡困難或易醒。後來，雖然這個原來的失眠導因已經消失了，失眠卻延續了，最終變成慢性失眠。失眠延續的原因，常常是病患在經過每夜試圖入睡的掙扎過程之後，逐漸地把 “準備上床的動作和躺在床上的感覺” 自覺地或不自覺地連結到 “對自己即將失眠的預期”。因此上床前後開始不自覺地引發雜念和焦慮、無法放鬆，也就真的睡不著，延續地失眠。一但這個連結形成牢固的制約反應，習慣性失眠就難以被克服。

刺激控制療法 (Stimulus Control)

刺激控制是一套方法，用來消除由 “上床睡覺的過程” 連結到 “覺得自己會失眠 (焦躁感)” 的這項負面的制約反應；也就是說，用來減少會引發負面的制約反應的外來刺激；同時反過來建立正面的制約反應，由 “上床睡覺的過程” 連結到 “覺得自己會會睡著 (放鬆)”。

具體的刺激控制療法的方法，包括：
1.    只有睏了而且想睡時才能上床

• 累了和睏了是兩個不同的生理現象；有時候身體累了，但精神仍然是很興奮、並不睏。睏了有幾個特徵，例如：眼皮下垂、恍神、打哈欠、或打瞌睡。
• 這個規則的目的，是避免在上床後因為沒有睡意而無法馬上入睡，於是在床上睡不著而造成焦慮，導致更難睡著，且再次鞏固負面的制約反應。

2.    上床後 20 分鐘內沒有睡著就離開床

• 離開床的目的，是要避免鞏固 “躺在床上” 和 “睡不著” 之間的制約反應。
• 最好是能夠遠離床，到另一個房間，去做一些無聊而放鬆的事情，例如讀一本無聊的書、做短暫的輕鬆體操，直到你覺得有睡意才再回到床上。
• 這樣的 “離開床，有睡意再回來” 的過程可以重複好幾次，直到睡著。在這些過程裡，要記得不要看鐘錶，或做任何會讓你情緒波動或思緒活躍的事情。

3.    床只能夠用來睡覺和性生活用

• 不應該在床上聊天、看電視、辦公或寫信等，會讓心情和思緒無法平靜的事；相反地，要讓“使用床” 和 “入睡” 變成唯一的制約反應。

4.    每天保持同一個時候起床

• 無論昨天晚上幾點睡或只睡幾個小時，都要定時起床。
• 這樣做的目的是幫助自己，在生理、心理、和習慣上，建立嚴謹的日夜週期。

5.    避免午睡

• 午睡會減少晚上欲睡的程度。
• 當睡眠稍為不足，會使自己上床後容易睡著，是建立正面制約反應的有效辦法。

睡眠限制療法 (Sleep restriction)

打破負面制約作用的另一個方法是睡眠限制療法，其短期目標是減少躺床而沒有睡著的時間，來提高患者的 “睡眠效率” (Sleep effciency, 定義是：睡覺時間/躺床時間x100%)。

有的失眠者，確實是躺在床上的時間長，而實際睡著的時間短。但是很多失眠者，會低估了自己睡著的時數，因為他們把自己的淺眠階段誤認為是醒著，所以認為要延長躺床時間來補眠，結果是躺床而沒有睡著的時間越來越長，更引發對失眠的恐懼，更加強負面的制約作用。所以限制失眠患者躺在床上的時間，是消除負面制約反應非常有效的辦法。更準確的說，睡眠限制療法應該被稱為躺床限制療法。它藉由限制躺床的時間讓病人覺得睏，結果是一上床後很快能夠睡著。這樣做的好處，一則是可以反過來建立正面的制約反應，另一則是改進易醒型失眠者的睡眠結構，增加其深睡的時間。

睡眠限制療法的具體步驟和注意事項：

1. 根據自己的睡眠日誌，算出每天平均實際睡著的小時數，然後根據自己的作息型態，決定上床和下床的時刻，但是要讓躺床的時數等於睡眠日誌的每天平均睡著時數。由於失眠者通常低估自己睡著的時數，所以被允許的躺床的時數會變得很少，幾天後病人會因為躺床和睡著的時間都變短而覺得睏倦，一上床就睡著；結果是，在床上清醒的時間縮短、睡眠效率增加、負面制約作用減弱、正面制約作用增強。
2. 當睡眠效率逐漸上升達到 85% 以上，就可以將躺床時數每天延長 15 分鐘，通常是以提早上床而不是以延遲起床為原則。延長躺床時數之後，要繼續觀察睡眠效率，如果睡眠效率仍然維持在 85% 以上則可以再延長 15 分鐘，反之，如果睡眠效率下降到低於 85%，則要考慮縮短躺床時間 15 分鐘。不斷的重複以上的增減躺床時間的步驟，直到一個適合的躺床時數被決定，就可以有一個固定上床和下床的時刻。
3. 執行睡眠限制療法的期間白天不能小睡，因此如果白天必須開車或從事較具危險性工作的人，並不適合這個療法，此外有精神科問題 (例如癲癇症或躁鬱症) 的失眠者，必須在醫師的監督下才能採用這個方法。

小結

本文是本網站描述認知行為療法系列文章的第四篇，也是最後一篇文章。本文所述的刺激控制、和睡眠限制療法，比前面三篇文章的其他療法更具有強制性，也較難遵守，但是對某些失眠者確是非常有效。

“好眠不靠藥” 系列文章的結語

• 安眠藥治療失眠，對許多病人非常有效，但仍具危險性；長期使用容易養成依賴性。
• 認知行為療法能直接解決失眠的原因，藥物療法只能改善當夜的失眠症狀。
• 短期失眠者可以使用認知行為療法，代替使用安眠藥。已經長期使用安眠藥的病人，使用認知行為療法可以補充安眠藥功能上的不足，而且能讓病人可以有減藥、停藥的機會。
• 認知行為療法沒有任何已知的副作用，適合用於長期治療失眠，或預防失眠復發。
• 它的另一個優點是可以適用於必需慎用安眠藥物的人 (老年人、孕婦、小孩、睡眠呼吸暫停症者、酒後、警覺業者)；也可以適用於有合併症的病人。
• 安眠藥可以當夜見效，認知行為療法則需要長期努力，才會發揮效果。
• 雖然，認知行為療法可以成為失眠者在家自我療癒的工具；但是，如果有醫療人員(尤其是睡眠專家) 的指導，成功的機會更高。

Ref:
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 2: Stimulus Control.
主題六：我如何獲得好眠？(三) 影響睡眠的行為
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 4: Sleep Restriction.
好眠不靠藥：一﹚睡眠評量、睡眠日誌
好眠不靠藥：二﹚認知重建、放鬆療法
好眠不靠藥：三﹚睡眠衛生教育