治療失眠，應以非藥物療法為優先；其中認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)，已被許多嚴格的臨床實驗證明有效，而且可以被失眠者在家使用，成為自我療癒的工具。認知行為療法的內涵可以再細分，包括：睡眠評量、認知療法、放鬆療法、睡眠衛生教育、刺激控制、和睡眠限制療法。本網站在前三篇文章分別討論了部分的 “認知行為療法”，第一篇討論 “睡眠評量”，第二篇討論 “認知療法” 和 “放鬆療法” ，第三篇討論 “睡眠衛生教育”。本文則介紹 “刺激控制”、和 “睡眠限制療法”。

古典制約反應 (Classical Conditioning) 是長期失眠的重要原因

古典制約反應是在 1927 年，由俄國人 Ivan Pavlov 首次以動物實驗證明的。他在每餐對狗餵食時，同時會先搖鈴。久了之後，他的狗每一次只要聽到相同的鈴聲，就知道食物快來了，就開始會流口水。更久之後，即使是狗並沒有看到食物，也沒有東西可以吃，仍然地，一聽到鈴聲就會流口水。這一個聽到鈴聲就會流口水的反應就是一種典型的古典制約反應。

人類也同樣會有類似的制約反應；例如，廣告常常把一個產品和美女、美景、或美好的故事做連結，如果看了相同廣告很多次之後，廣告接受者的這個心理連結越是牢固，以至於一想到那個產品就不自覺地有好感，因而產生購買慾。

失眠的發生，在開始時，通常是一個事件或一個壓力，造成入睡困難或易醒。後來，雖然這個原來的失眠導因已經消失了，失眠卻延續了，最終變成慢性失眠。失眠延續的原因，常常是病患在經過每夜試圖入睡的掙扎過程之後，逐漸地把 “準備上床的動作和躺在床上的感覺” 自覺地或不自覺地連結到 “對自己即將失眠的預期”。因此上床前後開始不自覺地引發雜念和焦慮、無法放鬆，也就真的睡不著，延續地失眠。一但這個連結形成牢固的制約反應，習慣性失眠就難以被克服。

刺激控制療法 (Stimulus Control)

刺激控制是一套方法，用來消除由 “上床睡覺的過程” 連結到 “覺得自己會失眠 (焦躁感)” 的這項負面的制約反應；也就是說，用來減少會引發負面的制約反應的外來刺激；同時反過來建立正面的制約反應，由 “上床睡覺的過程” 連結到 “覺得自己會會睡著 (放鬆)”。

具體的刺激控制療法的方法，包括：
1.    只有睏了而且想睡時才能上床

• 累了和睏了是兩個不同的生理現象；有時候身體累了，但精神仍然是很興奮、並不睏。睏了有幾個特徵，例如：眼皮下垂、恍神、打哈欠、或打瞌睡。
• 這個規則的目的，是避免在上床後因為沒有睡意而無法馬上入睡，於是在床上睡不著而造成焦慮，導致更難睡著，且再次鞏固負面的制約反應。

2.    上床後 20 分鐘內沒有睡著就離開床

• 離開床的目的，是要避免鞏固 “躺在床上” 和 “睡不著” 之間的制約反應。
• 最好是能夠遠離床，到另一個房間，去做一些無聊而放鬆的事情，例如讀一本無聊的書、做短暫的輕鬆體操，直到你覺得有睡意才再回到床上。
• 這樣的 “離開床，有睡意再回來” 的過程可以重複好幾次，直到睡著。在這些過程裡，要記得不要看鐘錶，或做任何會讓你情緒波動或思緒活躍的事情。

3.    床只能夠用來睡覺和性生活用

• 不應該在床上聊天、看電視、辦公或寫信等，會讓心情和思緒無法平靜的事；相反地，要讓“使用床” 和 “入睡” 變成唯一的制約反應。

4.    每天保持同一個時候起床

• 無論昨天晚上幾點睡或只睡幾個小時，都要定時起床。
• 這樣做的目的是幫助自己，在生理、心理、和習慣上，建立嚴謹的日夜週期。

5.    避免午睡

• 午睡會減少晚上欲睡的程度。
• 當睡眠稍為不足，會使自己上床後容易睡著，是建立正面制約反應的有效辦法。

睡眠限制療法 (Sleep restriction)

打破負面制約作用的另一個方法是睡眠限制療法，其短期目標是減少躺床而沒有睡著的時間，來提高患者的 “睡眠效率” (Sleep effciency, 定義是：睡覺時間/躺床時間x100%)。

有的失眠者，確實是躺在床上的時間長，而實際睡著的時間短。但是很多失眠者，會低估了自己睡著的時數，因為他們把自己的淺眠階段誤認為是醒著，所以認為要延長躺床時間來補眠，結果是躺床而沒有睡著的時間越來越長，更引發對失眠的恐懼，更加強負面的制約作用。所以限制失眠患者躺在床上的時間，是消除負面制約反應非常有效的辦法。更準確的說，睡眠限制療法應該被稱為躺床限制療法。它藉由限制躺床的時間讓病人覺得睏，結果是一上床後很快能夠睡著。這樣做的好處，一則是可以反過來建立正面的制約反應，另一則是改進易醒型失眠者的睡眠結構，增加其深睡的時間。

睡眠限制療法的具體步驟和注意事項：

1. 根據自己的睡眠日誌，算出每天平均實際睡著的小時數，然後根據自己的作息型態，決定上床和下床的時刻，但是要讓躺床的時數等於睡眠日誌的每天平均睡著時數。由於失眠者通常低估自己睡著的時數，所以被允許的躺床的時數會變得很少，幾天後病人會因為躺床和睡著的時間都變短而覺得睏倦，一上床就睡著；結果是，在床上清醒的時間縮短、睡眠效率增加、負面制約作用減弱、正面制約作用增強。
2. 當睡眠效率逐漸上升達到 85% 以上，就可以將躺床時數每天延長 15 分鐘，通常是以提早上床而不是以延遲起床為原則。延長躺床時數之後，要繼續觀察睡眠效率，如果睡眠效率仍然維持在 85% 以上則可以再延長 15 分鐘，反之，如果睡眠效率下降到低於 85%，則要考慮縮短躺床時間 15 分鐘。不斷的重複以上的增減躺床時間的步驟，直到一個適合的躺床時數被決定，就可以有一個固定上床和下床的時刻。
3. 執行睡眠限制療法的期間白天不能小睡，因此如果白天必須開車或從事較具危險性工作的人，並不適合這個療法，此外有精神科問題 (例如癲癇症或躁鬱症) 的失眠者，必須在醫師的監督下才能採用這個方法。

小結

本文是本網站描述認知行為療法系列文章的第四篇，也是最後一篇文章。本文所述的刺激控制、和睡眠限制療法，比前面三篇文章的其他療法更具有強制性，也較難遵守，但是對某些失眠者確是非常有效。

“好眠不靠藥” 系列文章的結語

• 安眠藥治療失眠，對許多病人非常有效，但仍具危險性；長期使用容易養成依賴性。
• 認知行為療法能直接解決失眠的原因，藥物療法只能改善當夜的失眠症狀。
• 短期失眠者可以使用認知行為療法，代替使用安眠藥。已經長期使用安眠藥的病人，使用認知行為療法可以補充安眠藥功能上的不足，而且能讓病人可以有減藥、停藥的機會。
• 認知行為療法沒有任何已知的副作用，適合用於長期治療失眠，或預防失眠復發。
• 它的另一個優點是可以適用於必需慎用安眠藥物的人 (老年人、孕婦、小孩、睡眠呼吸暫停症者、酒後、警覺業者)；也可以適用於有合併症的病人。
• 安眠藥可以當夜見效，認知行為療法則需要長期努力，才會發揮效果。
• 雖然，認知行為療法可以成為失眠者在家自我療癒的工具；但是，如果有醫療人員(尤其是睡眠專家) 的指導，成功的機會更高。

Ref:
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 2: Stimulus Control.
主題六：我如何獲得好眠？(三) 影響睡眠的行為
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 4: Sleep Restriction.
好眠不靠藥：一﹚睡眠評量、睡眠日誌
好眠不靠藥：二﹚認知重建、放鬆療法
好眠不靠藥：三﹚睡眠衛生教育

治療失眠，應該盡量以非藥物療法為優先；其中，認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy)，已被許多嚴格的臨床實驗證明有效。它不但廣被許多診所和機構採用，而且可以成為失眠者在家使用的自我療癒工具。認知行為療法的內涵可以再細分，包括：睡眠評量、認知療法、放鬆療法、睡眠衛生教育、刺激控制、和睡眠限制療法。本網站在前兩篇文章各討論了一部分的認知行為療法，第一篇討論 “睡眠評量”，第二篇討論 “認知重建” 和 “放鬆療法”。本文則介紹 “睡眠衛生教育”。

睡眠衛生教育 (Sleep Hygiene Education)

要改善日常生活習慣及睡眠環境，使其能符合睡眠衛生的原則，可從三方面著手：改善日常生活習慣、合適化臥房的物理環境、慎選寢具。

1.    改善日常生活習慣

• 限制喝酒：每天喝酒量要限制在不超過 1-2 份，而且晚上 7 點之後不應該喝。雖然酒精會幫助入睡，但是當入睡後酒精漸漸被代謝完，身體會產生戒斷現象，而破壞睡眠結構，造成淺睡、易醒。
• 限制含咖啡因飲料：以咖啡為例，每天應不超過 2 杯。因為咖啡因的半衰期長，所以下午 2 點之後，就應該避免喝含咖啡因飲料。咖啡因不但會造成興奮、阻礙入睡，也會破壞睡眠結構，造成淺眠、易醒。
• 每天運動 20-30 分鐘：最好的運動時間是在下午 3-6 點。下午下半段的運動，會在數小時之後，也就是入睡前，產生身體降溫、欲睡的感覺。但是要運動時段太接近上床時間，則反而會因為體溫尚未下降、仍處於興奮狀況，而阻礙入睡。
• 每天曬太陽或接受強光：時間最好是在早上。早上接受強光可以幫助身體保持清楚的 24 小時日夜週期，可以幫助晚上有欲睡的感覺。
• 睡前一小時可以吃少量高複雜碳水化合物：儘量把大餐放在早、午兩餐。睡前一小時吃 100-200 大卡的高複雜碳水化合物可以讓胃部放鬆，也讓糖尿病患者容易維持血糖，可以防止因為飢餓或血糖變化而打擾睡眠。
• 睡前少做會引起緊張、煩惱、或情緒過度波動的事：睡前盡量安排做些無聊、輕鬆、而且屬於日常的事，讓腦和心處在平靜狀態。
• 晚上少喝水：尤其在 8 點之後，以避免夜間需要上廁所，而打擾睡眠。
• 減少同床夥伴的干擾：如果你的同床夥伴會擾亂你的睡眠，應該換一個比較大的床、或設法分床睡、或分房睡。

2.    合適化臥房的物理環境

• 光亮度：偏暗的環境裡較易入眠，但若有些人對黑暗具有不安全感，則可以在臥房開盞小燈，有助入眠。清晨的光照則有助於醒來時清醒度的快速恢復；但過早的強光照會導致過早醒來。
• 聲音：每個人對聲音的敏感性不同，且對不同的聲音有不同的敏感度；在過度安靜的環境裡，一般人也不易入睡。有較規律呈現的低分貝背景，且沒有突然高分貝噪音的干擾，是最佳環境。
• 溫度：入睡時室溫的調降有助於體溫的下降，也因而有助於入睡；但在進入快速動眼期時，過低的體溫反會使睡者醒來。
• 空氣：室內空氣要保持流暢，確保有足夠的氧氣。
• 臥房的擺設與功能：將臥房的擺設與功能單純化，使臥房的功能純粹只供睡眠和性生活。
• 安全：睡眠環境必須安全，使睡者能安心入睡。

3.    寢具的選擇，主要以舒適、適合自己為主：

• 睡衣：依個人喜愛，需注意舒適及吸汗性。
• 枕頭：選擇舒適的枕頭，需依自身的睡姿習慣而定。側睡者的枕頭應能同時支撐頭及頸，而背躺睡姿者所需的枕頭以支撐頸部為主，時常大幅度翻身者，需稍大的枕頭。應依個人需求選擇軟硬適合且耐用的枕頭。
• 床墊：考量軟硬度、彈性、透氣等性質是否適合自身。床墊太舊、失去彈性、或變形，就應考慮更換。
• 床單、被褥：選擇適當保暖、透氣佳、重量輕、易清洗的產品；在不同季節，對床單及被褥的特性，也有不同的需求。

小結

當你經過自我睡眠評量後，就可以找出自己失眠的原因，訂定一套適合自己的認知行為療法；本網站的上一篇文章介紹了 “認知重建”、“放鬆療法”，本文則介紹 “睡眠衛生教育”；這三種方法都是容易實行而且有效的，可以被單獨或搭配採用，幫助失眠者在不靠藥物下脫離失眠之苦，或幫助長期用藥者能逐漸脫離對安眠藥物的依賴。下一篇文章將介紹刺激控制、和睡眠限制療法。

Ref:
主題四：我如何獲得好眠？(一) 影響睡眠的環境因素
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 5: Sleep Hygiene.
好眠不靠藥：一﹚睡眠評量、睡眠日誌
好眠不靠藥：二﹚認知重建、放鬆療法

認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy) 在 1970 年代就被用於治療許多生理和心理有關的症狀，例如各種疼痛、憂鬱症、焦慮症、強迫症、失眠等。認知行為療法治療失眠，其內涵可以再細分，至少包括：睡眠評量、認知重建、放鬆療法、睡眠衛生教育、刺激控制、和睡眠限制療法。本網站在前一篇文章已經討論了 “睡眠評量”，本文則介紹 “認知重建 (Cognitive Reconstruct)” 和 “放鬆療法 (Relaxation Therapy)”。

認知重建

認知重建，或稱認知療法 (Cognitive Therapy)，是認知行為療法 (含認知及行為兩部分) 中，屬於 “認知” 的那部份。認知重建的治療法，讓病人覺知到自己對於睡眠或失眠有錯誤的概念，並尋求重新建構正確的概念。

有些病人的失眠無法被治癒，是因為他們有根深蒂固的負面概念；例如，他們可能會說：”我這輩子不可能會脫離失眠” 或 ” 我吃藥不一定睡得著、但是不吃藥一定睡不著” 。改變這類負面的觀念，是讓病人願意進一步接受其他行為療法的心理基礎。

認知重建的範圍包括：

一、讓病人了解，正面的觀念和情緒對所有疾病都有幫助，對失眠也是；反過來說，負面的觀念和情緒會讓所有的疾病加重：

• 正面情緒或期待會改善病情，其中最有名、且屢試不爽的例子，就是安慰劑的藥效。許多臨床證明，安慰劑用來治療某些疾病，可以觀察到高達 30%-40% 的有效率。事實上用安慰劑治療失眠，對很多病人是有效的。
• 反之，告知病人無藥可救往往會加速病情惡化和死亡；拿走病人的安眠藥 (或安慰劑)，也會讓很多病人因此失眠。
• 所以，持有正面的態度，不但可以改善失眠，也可能同時改善失眠的合併症 (例如減低憂鬱、焦慮、疼痛) 的症狀。

二、許多科學的、正確的觀念，例如：

• 失眠者無法入睡的最重要的原因，是因為無法放鬆自己；他們焦慮的主因，又常常是怕失眠會影響到第二天的生活或自己的健康。正確的觀念是：臨床報告說，失眠不一定對健康帶來即刻且嚴重的後果，除非失眠本身給病人帶來嚴重的壓力 (stress) 和焦慮 (anxiety)。
• 失眠者往往會高估了自己入睡前的清醒時間，而且他們常常把淺睡誤認為沒睡 (他們的負面情緒往往是無法深睡的原因之一)。正確的觀念是：失眠者常低估了自己的睡著的時間。
• 其他正確的觀念，例如：失眠不一定是第二天精神不濟的主因；因為，白天的負面情緒所帶來的壓力和焦慮，也常常是精神不濟和情緒不穩的重要原因。

三、要取代失眠者的錯誤觀念，就必須幫他們建構正確的概念

• 失眠者必須學習去 “覺知自己負面概念的來臨” 和 ”覺知伴隨著負面概念而來的負面情緒”，並且用相對應的正確概念去取代負面概念，以減少負面情緒。對負面觀念和情緒的來臨能夠有所覺知，是認知療法的基礎；覺知後，能用正面的概念和情緒去取代，認知療法才會成功。

四、時常挑戰負面概念，以正面概念取代，在白天和晚上都必須持續有覺知地進行，例如：

• 在白天時你可以說我昨夜睡的很好，今天精神不錯；或者說，昨夜睡的不怎麼好，但是以前也曾經如此過，照樣可以工作，所以應該沒有什麼問題。
• 晚上的時候要認為：即使是沒有馬上睡著，也不會帶來健康上的危險，第二天也照樣可以工作。

放鬆療法

入睡前無法放鬆是失眠的主因；減壓、放鬆的方法很多，對治療失眠有幫助的，其範圍包括：

1. 白天的適度的各類運動、和短暫的綠地活動，有助於晚上的放鬆；尤其是太極拳、瑜珈可以調適情緒、減壓；睡前則僅適合做短暫、輕鬆的柔軟運動。

2. 在實驗室練習

• 生物回饋法：藉由觀察以數字、圖形、聲音等方式呈現的生理訊號 (如心跳、血壓、體溫、腦波、肌肉張力等) 的變動狀況，使個體能覺察自己的生理狀態。然後利用對生理變化的覺知，來反向控制、改變身心狀態，以達到放鬆。

3. 平時在家練習

• 逐步性肌肉放鬆法：從肢體到軀幹漸進式地練習肌肉的緊繃與放鬆，以增加自己對肌肉緊張程度的敏感度、及放鬆肌肉的控制能力。
• 腹式呼吸放鬆法：一個人在生氣緊張時，其呼吸是以胸式為主；採用腹式呼吸，則有助於放鬆。練習腹式呼吸是：躺在床上，調整姿勢，使全身輕鬆；隨後，感受自己隨著呼、吸動作，所帶來的腹部跟著縮進、突出；呼吸時，儘量維持胸部不動。當能自然地做腹式呼吸後，可嘗試在每次吸、呼後暫停半秒，在暫停間回味剛剛吸、呼的平順與舒服感。在初習階段，不要在入睡前練習；而是當熟練後，才應用至睡前，幫助放鬆下入眠。
• 冥想放鬆法：閉上眼，集中心意於快樂舒適的感覺，或想像自己正處於悠遊的情境中 (只是感覺或想像，不要和大腦對話、變成雜念)。
• 自我暗示法：例如暗示自己 (類似催眠)，我現在的眼皮很沈，很沈…。
• 正念療法 (Mindfulness Based Therapy) ：這個療法是從佛教內觀修行演變而來，用來減壓、放鬆、改善情緒、減少雜念。正念療法有豐富的治療高血壓、焦慮症、憂鬱症、強迫症、注意力不足過動症 (ADHD) 、和失眠等病症的臨床報告。本網站將另文報導。

4. 上床後幫助入睡

• 上述的逐步性肌肉放鬆法、腹式呼吸放鬆法、冥想放鬆法、自我暗示法，分別都能幫助上床後入睡。
• 可以選擇其中之一幫助入睡，也可以其中兩項以上搭配應用。例如，可以先放鬆肌肉、然後進行一陣子腹式呼吸、最後在冥想或自我暗示中入眠。

小結

利用認知重建、加上放鬆療法，可以幫助失眠者漸漸減輕對失眠的恐懼，在白天及入睡前能放鬆自己；因此，許多病患能慢慢脫離失眠，也可能幫助用藥者早日逐漸減藥而達到停藥。

Ref:
簡介：失眠
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 1.
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 3: Cognitive Restructuring.
主題六：我如何獲得好眠？(三) 影響睡眠的行為
好眠不靠藥：一﹚睡眠評量、睡眠日誌

治療大多數失眠，應該先以非藥物療法為優先，而藥物療法應該是第二線的治療。在非藥物療法中，認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，已被許多嚴格的臨床實驗證明有效。認知行為療法治療失眠，不但是被許多診所和機構採用，而且也可以是失眠者在家自我療癒的工具。

認知行為療法：不靠藥物治療失眠、或幫助用藥者擺脫藥物

認知行為療法的內涵可以再細分，包括：睡眠評量 (Sleep Evaluation)、認知療法 (Cognitive Therapy)、放鬆療法 (Relaxation Therapy)、睡眠衛生教育 (Sleep Hygiene Education)、刺激控制 (Stimulus Control)、和睡眠限制療法 (Sleep Restriction)。

正在使用安眠藥物的病患，也可以利用認知行為療法來配合，會比單用藥物有效；兼用認知行為療法，可能幫助病患早日夠逐漸減藥、達到斷藥，還可以在減藥、斷藥的過程中幫助病患度過難關。

睡眠評量：認知行為療法處裡失眠的第一步

失眠的內涵可能包括：不容易入睡、容易醒、睡眠品質不好，或以上三項的混合；情形因人而異。仔細評量自己的睡眠形態，並且推論失眠原因，是訂定一個有效的認知行為療法的必要步驟，也是第一步。

睡眠評量可以從：睡眠觀念、睡眠型態 (生理恆定、日夜節奏)、生活形態、睡眠環境、生活壓力、病痛 (疾病、疼痛、心理問題、或睡眠障礙)、藥物等因素，來分列項目。需全盤地評估這些項目，了解它們對自己的夜晚睡眠品質與白天生活能力的影響。

1.    記錄你對睡眠觀念：

• 有些對睡眠的想法會引起焦慮，變成了阻礙入睡的原因；例如：“我如果再不趕快睡著，明天還有重要的工作要做，會沒精神”。
• 這些對睡眠的有害觀念或想法可能出現在白天、晚上、或躺在床上的時候。
• 即使在白天有些對睡眠的觀念也會引起焦慮；例如：例如“昨天沒睡好，今天心情一定會不好，效率會差”

2.    了解自己的睡眠型態：

• 利用睡眠日誌記錄最近 1~2 星期內和每天睡眠有關的資料。
• 資料包括：菸、酒、咖啡因的使用、三餐時間、上床時間、關燈時間、半夜醒來、早晨醒來、起床時間、白天小睡、工作日與週末的差異等。
• 評估自己的作息習慣是偏白日還是偏夜晚。

3.    檢查自己的生活型態：

• 你是否白天已經非常勞累？晚上八點又去健身房做劇烈運動然後希望自己 10 點以前就睡著。
• 你是否晚餐過度豐盛？或睡前吃太多零食？是否玩電動玩具到半夜？然後希望自己能夠趕快睡著因為明天6點要起床。

4.    評估睡眠環境：

• 睡眠的物理環境是否舒適？例如：臥房的光亮度、 聲音、 溫度、溼度、空氣流通、臥房擺設、寢具選擇等。
• 睡眠環境是否存在會影響入睡情緒的物件？例如：鐘錶提醒自己還沒睡著而引起焦慮、某些物件易引起負面的回憶。

5.    檢查自己的生活壓力：

• 你白天的工作壓力或人際關係帶來的緊張是否在睡前仍然沒有解除？學習控制壓力或放鬆技巧可能可以幫助入睡前不夠放鬆。

6.    注意是否有其他疾病、疼痛、心理問題或睡眠障礙：

• 最常引起失眠的心理問題，包括：憂鬱症 (majordepression)、焦慮症 (例如廣泛性焦慮症 Genereliged anxiety 或創傷後壓力症候群 Post-traumatic Stress Disorder)、和使用毒品。
• 醫學上的病症會影響睡眠，例如：甲狀腺亢進 (Hyperthyroydism)、高血壓、糖尿病、各種疼痛。

7.    評估用藥對睡眠的影響：

• 評估用藥及飲食中含刺激性物質或酒精的情況。

主觀的睡眠型態評估：睡眠日誌

• 主觀的自我夜晚睡眠評估可以自行進行，藉由睡眠日誌做近期的評估。
• 睡眠日誌是在每日起床後，立刻回憶、寫下：

1. 前一夜何時上床、多久睡著、醒來幾次、最後醒來時間、起床時間等；
2. 前一天白天小睡時間多長、影響入睡心情的事件、服藥情形、身體不適狀況、食用含刺激性物質及酒精食品量及時間等；
3. 最後以 1 至 10 分的量尺評估前夜睡眠品質及醒來時的清醒度。

• 睡眠日誌應持續記錄至少一週。由睡眠日誌的資料，可初步瞭解自己的睡眠困擾為那一方面。例如：是否容易入睡、是否無法有連續性睡眠、睡眠效率〈睡著時間/躺在床上的時間 x100%〉的高低、是否有高度的睡眠效率〈即容易入睡且一醒來就能清醒起床〉、白天清醒程度如何、白天小睡是否過長導致夜晚睡不著、是否有特殊事件或身體不適或飲食引起的因素干擾睡眠。
• 一般人是：上床後 15 分鐘左右睡著、睡眠效率超過 85%、白天不用小睡或睡短於 1 小時。

較客觀的睡眠型態評估：各類測試

以上這些自行評估是相當主觀的，較客觀的睡眠型態評估則包括：

1. 晚上在睡眠實驗室，應用夜間睡眠多項生理檢查 (polysomnography)，記錄腦波圖、肌電圖、眼動圖，以偵測整晚睡眠。
2. 白天則做睡眠潛伏期的測量；睡眠潛伏期是指從躺下到階段一或二睡眠出現，所需的時間。一天內需重複做四至五次測試，每次間隔 2 小時；以測試白天不同時段的易入睡程度。一般成年人的白天睡眠潛伏期約 15 分鐘；而長期睡眠不足或患有嗜睡症的人，有可能很快入睡，甚至一入睡即進入速眼動睡眠狀態。
3. 白天警覺性作業測試，測量受試者白天警覺程度。

小結

當你經過自我睡眠評量後，就可以開始訂定一套適合自己的認知行為療法；但是如果你是尚未就醫，且經過一段時間的自我治療後病情並沒有改善，就應該尋找職業醫療人員的幫助。要記得把你的睡眠評量的資料和自我治療的經驗，向醫師報告，以幫助醫師做正確的診斷。保留你從前的睡眠評量的資料，也可以在將來當作檢討治療是否有效時用的對照依據。


Ref:
簡介：失眠
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Part 1
主題四：我如何獲得好眠？(一) 影響睡眠的環境因素

有失眠之苦，什麼時候該借助安眠藥？

• 當病人因為其他病症去看醫師，卻向醫師抱怨會失眠時，醫師可能不但處理其他病症，也開安眠藥給病人，以免失眠影響到其他病症。
• 當病人有失眠的問題去找精神科醫師時，醫生可能建議病人接受心理治療、家族治療、認知行為療法、放鬆技巧等治本的方法，但通常醫師會為了先治標而開安眠藥。
• 醫師可能認為嚴重失眠會引起腦力的衰退、脾氣暴躁、精神不濟，而造成工作、生活、和人際關係的障礙。所以先讓病人能睡，等到解決其他失眠原因再逐漸減藥。
• 有些醫師太願意開安眠藥，有些則相反；病人也是，有些很喜歡吃安眠藥，也有些對安眠藥有心理抗拒。
• 所以失眠病患應找一個開藥前肯多和病人討論、開藥後也願意關心病人安眠藥的使用狀況的醫師。

安眠藥該怎麼吃？不能自己決定

• 使用安眠藥應根據病人睡眠的類型來決定劑型和劑量，一般來說，應該由最小量開始；並且在失眠的原因可能已經解除時，應逐漸減量，脫離使用。
• 安眠藥使用不當，例如過量、或時間點不對、或和不應該同時使用的藥物混用時，很容易引起意外。
• 一定要先和醫師討論，由醫師開處方；自行到藥局購買安眠藥、或瞞著醫師囤積安眠藥，都是非常危險的作法。
• 自作主張，向親友借用安眠藥、或讓親友分享自己的安眠藥，也常是出意外的原因。

老年人、孕婦、小孩、睡眠呼吸暫停症者、酒後、警覺業者、慎用安眠藥物

老年人要小心劑量、劑型

• 老年人失眠相當常見：或許在年輕時就有失眠的症狀持續到老；或許因為失智症而失眠；或許因為適應力差、社會資源變少，而導致憂鬱、焦慮，而因此失眠。
• 使用安眠藥物時，必須顧慮到老人的身體已經老化：

1. 肝腎功能可能會較差，導致代謝藥物和排泄代謝物的速率下降，使藥物濃度上升停留體內更久，不但是使用安眠藥物要小心，即使是使用其他一般藥物也要小心。
2. 神經系統可能變弱、腦體積減小、神經突減少、神經細胞損耗加快，因此容易被安眠藥過度地鎮定。
3. 代償能力下降：在生理方面，安眠藥可能會使肌肉過度鬆弛，半夜上廁所時尚未清醒就在床邊跌倒。心理方面，安眠藥容易導致譫妄、意識不清、自制力降低等副作用。

• 因此老人適合儘量採用藥效較短的安眠藥，劑量也得小心斟酌。

小孩失眠，應該偏重於心理問題的輔導，不要輕易使用安眠藥

• 小孩的體積小，因此藥物濃度上升快，容易造成中毒。
• 小孩的肝臟代謝速度較快，腎臟的排泄速度也快，所以藥物較容易被分解、排出體外，造成藥物濃度快速下降，失去效果。
• 以上兩個現象結合，使藥物濃度快速上升、快速下降，既容易超量，又不容易維持藥效。
• 小孩很多器官還沒有成熟，容易被藥物副作用影響。尤其是腦還在發育，對安眠藥物非常敏感。

懷孕或哺乳中的婦女，使用時有許多禁忌

• 經過大規模臨床實驗，認為孕婦可用的安眠藥物，只有屬於抗組織胺類的 Diphenhydramine 和 Cyproheptadine。其它安眠藥絕大多數會穿過胎盤，危害胎兒，要避免使用。有些安眠藥對胎兒的危險性極高，屬於禁止使用。
• 在懷孕的前三個月是胎兒發育的敏感期。在臨盆前的三個月，若母親長期大量使用安眠藥，則嬰兒剛出生時體內安眠藥濃度下降，會造成戒斷現象。所以懷孕中期三個月是屬於稍微安全，但是仍然可能影響胎兒腦部發育。
• 大多數安眠藥物，有可能經由乳汁被嬰兒吸收；所以哺乳婦女若需要使用安眠藥應該停止哺乳，改用替代乳品。

睡眠呼吸暫停症者使用安眠藥，會增加因睡眠呼吸暫停而猝死的機會。酒後使用安眠藥，會進一步破壞睡眠結構、增強不良副作用。警覺業者 (軍警、醫護、救難人員等) 使用安眠藥，如果藥性尚存，就須緊急上班，易出意外。

使蒂諾斯 (Stilnox, 成分為 zolpidem) 在台灣的銷售量，是安眠藥類的第一名

• 使蒂諾斯在 2004 年就已經是台灣安眠藥銷售量的第一名，在 2007 年，一年使用量是一億三千多萬顆，是 2003 年的兩倍多。最常見劑型為每錠 10 毫克白色細長型，中間有凹溝，方便被折斷成兩半。
• 它是屬於非苯二氮類（Non-Benzodiazepines 簡稱 Non-BZD）的新型安眠藥。它的藥效很快，大約 15 分鐘內就可以達到催眠的目的；在體內的半衰期屬於中間偏短，大概在 2-3 小時之間。
• 因為半衰期偏短，藥效衰退較快，好處是第二天醒來不至於仍然昏沉，壞處是很多人半夜時藥效已退，會醒來然後又不易再睡著。本來這個時候如果離開你預定起床時間為 4 小時以上，你可以再使用少量的使蒂諾斯，以便再度睡著。但有些病人卻誤以為是晚上睡前藥量不足而自行加重睡前藥量，日久之後藥量便逐漸加重。
• 在美國有長效型的 zolpidem 錠，利用緩釋機制讓病人容易一覺到天明，但卻會增加白天神智不清的可能性。最近 (2011 年 11 月) 美國 FDA 通過了一個低劑量錠短效產品 (每錠僅含男性用 3.5 毫克，或女性用 1.75 毫克 zolpidem)，專門給半夜醒來 (離起床時間尚有四小時以上)，還想要再睡的病人使用。
• 使蒂諾斯雖然是比其他舊型安眠藥安全，但是仍然有很多副作用；老人用量宜減半到 5 毫克 zolpidem；小孩、酒後、肝或肺功能不足、睡眠呼吸暫停症者，皆不宜使用。台灣衛生署也多次要求醫師慎用，也要求在仿單上加註警語。
• 和苯二氮類 (Benzodiazepines 簡稱 BZD) 相比，含 zolpidem 的安眠藥較不會破壞睡眠結構，較能深睡。但也可能因此而有一個奇特的副作用：使用者較容易在深睡狀態下出現夢遊；美國眾議員派翠克甘迺迪就曾經因為合併服用含有 zolpidem 的安眠藥和另一種鎮定劑之後，在夢遊的狀況下開車而出車禍。

什麼時候可以開始減少藥量，並達到停藥

是否可以開始減少安眠藥用量，以達到停藥？主要是要看失眠原因是否已經消失

• 暫時性壓力所引起的失眠，一但壓力源消失就可以開始減少安眠藥量，達到停藥。
• 睡眠習慣不良引起的失眠如果干擾原因消失，睡眠獲得改善就可以考慮減藥。
• 合併有憂鬱症的失眠會因為憂鬱症的治療常常長達數星期，而必須等情緒改善才能逐漸減藥。焦慮症引起的失眠可能需要更久的時間處理。
• 如果是身體的病變例如糖尿病、高血壓、肝病等引起失眠，就需要顧慮安眠藥停藥時會不會影響到其他病症的治療。

突然停藥的危險

要停用安眠藥，應先和醫生談過。藥量大的人先是少吃半顆，若仍舊能睡，過幾個禮拜後，再少吃半顆，越減越少，讓身體及心理慢慢地適應，到最後全部停掉。如果沒有和醫師討論或停藥過快，可能有以下三個危險：

1.     醫師所開的安眠藥物可能兼具其他作用

2.     長期使用者之戒斷現象的反撲

• 長期使用時，體內的睡眠物質也會因為安眠藥的使用而減少分泌。一旦突然停藥，睡眠物質不足，原本的症狀就會反彈。失眠、焦慮的症狀就會立刻出現，而且比原來更嚴重。
• 突然停藥後的戒斷性失眠，停藥後的最初幾天特別嚴重，然後漸次減弱，約兩週才能穩定。發生時，可能更睡不著，如自行回頭加重劑量救急，不但加深了藥物依賴、也加深對失眠的恐懼感。

3.    需要突破使用者的心理制約反應

Ref:
安眠藥物的種類、用法、利弊
安眠藥的秘密
Products information－Stilnox tablets
Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia
US approves drug for middle-of-the-night insomniacs

睡眠呼吸暫停症 (sleep apnea)，主要分為阻塞型睡眠呼吸暫停 (Obstructive sleep apnea)、中樞型睡眠呼吸暫停 (Central sleep apnea) 及混合型 (complex sleep apnea) 三種，發生的比例約為 84%、0.4%、及15%。睡眠呼吸暫停症是一種常見的睡眠呼吸障礙，會在睡覺時發生暫時停止呼吸 (apnea) 或低呼吸 (hypopnea) 的狀況。

睡眠呼吸暫停症是一種慢性的睡眠障礙，嚴重的擾亂你的睡眠，呼吸暫停會造成患者常從深睡變成淺睡，使得睡眠品質變差、白天嗜睡，且容易造成心血管、精神疾病等併發症。

睡眠呼吸暫停症的定義

呼吸障礙可分為兩種：1) 暫時停止呼吸：口鼻氣流停止流動超過 10 秒，2) 低呼吸：換氣量降至 50% 或以下，且時間超過10 秒。呼吸暫停或低呼吸的次數，一小時可以發生 5-30 次或更多；且在一般情況下，會有一個響亮的打鼾聲或嗆聲，然後再回到正常呼吸。成年人患有睡眠呼吸暫停症的診斷標準有多種，其中之一是：無呼吸、低呼吸指數 (Apnea-Hypopnea Index，AHI，也就是平均一小時無呼吸及低呼吸的次數) 高於 5 者。

睡眠呼吸暫停症的分類

• 阻塞型睡眠呼吸暫停症：從鼻子到肺部的這段上呼吸道，在睡眠時因某些原因造成阻塞，而使呼吸有中斷的症狀。這類的病患較常見，亦多有肥胖或代謝異常等問題。一般睡著時，全身的肌肉都會放鬆，而原先固定及撐開咽喉部的肌肉仍會持續運作以維持呼吸道暢通，讓人在睡眠時仍能順暢的呼吸以送入足夠的氧氣。但有些人在睡眠時，咽喉部會有些微鬆弛，如上顎的懸壅垂掉下來、或氣管周圍肌肉鬆弛造成呼吸道輕微狹窄，而發生打鼾的現象。但患有阻塞型睡眠呼吸暫停症的人，則因為某些原因讓呼吸道狹窄的狀況變嚴重，造成呼吸困難，使得大腦感應到缺氧而命令身體用力呼吸，造成短暫的甦醒，並打亂了睡眠週期，或使睡眠週期缺乏深層睡眠，身體無法得到充分的休息，使得白天精神不濟，常打瞌睡。由於發生的時間可能僅有數秒，即使整個睡眠過程中發生數十次的驚醒，大部分的人仍不知自己罹患此症
• 中樞型睡眠呼吸暫停症：因為控制呼吸的肌肉與神經出現問題，導致身體無法自動呼吸而產生呼吸中斷，這類型的病患相當的少，較常見於神經方面的疾患
• 阻塞型及中樞型的混合型：兼具阻塞型及中樞型的睡眠呼吸暫停症狀，患者比例約佔罹患睡眠呼吸暫停症總人數的15%

睡眠呼吸暫停症的危險因子

睡眠呼吸暫停症會發生在各種年齡的男女，但有些特定因子會增加罹患此症的風險。

阻塞型睡眠呼吸暫停症：

• 過重者：上呼吸到周圍若有脂肪累積，可能會阻礙呼吸，但並非所有肥胖者都有睡眠呼吸暫停的症狀
• 頸圍過大：頸圍大於43 cm者，會增加阻塞型睡眠呼吸障礙的風險
• 高血壓者：睡眠呼吸障礙常見於罹患高血壓的人
• 呼吸道狹窄：天生呼吸道狹窄、扁桃腺 (tonsils) 或腺樣體 (adenoids) 增大等，都會讓呼吸道變窄
• 男性：男性的呼吸睡眠暫停症為女性的兩倍，然而，女性若屬過重及停經後，其睡眠呼吸暫停症風險也會提高
• 年齡增長：65 歲以上的老人，其發生睡眠呼吸暫停症的機率為成年人的 2-3 倍
• 家族史：若家中成員有此症，風險會增加
• 酗酒、使用鎮定劑者：容易使喉頭的肌肉放鬆而增加風險
• 抽菸者：吸菸者罹患睡眠呼吸暫停症的風險較不吸菸者高出三倍，且吸菸者之上呼吸道也容易有發炎或組織殘留的現象
• 久坐不動者

中樞型睡眠呼吸暫停症：

• 男性：較容易有中樞型睡眠呼吸暫停症
• 年齡：65 歲以上的人，有較高的風險
• 心臟病：患有心房纖維顫動 (atrial fibrillation) 或充血性心臟衰竭 (congestive heart failure) 的人，其罹患中樞型睡眠呼吸暫停症的機率較高
• 中風或腦瘤：可能會損害大腦調節呼吸的能力

阻塞型及中樞型的混合型：其風險因子如同上述兩型。此外，混合型睡眠呼吸暫停症常合併有心臟疾病。

睡眠呼吸暫停症之併發症

• 心血管問題 (Cardiovascular problems)：有睡眠呼吸暫停症的患者，其高血壓的風險是一般人的 2-3 倍，亦會增加中風的機率。由於呼吸暫停及低呼吸的狀態，所造成血氧值不穩定 (缺氧或低血氧症) 的多次發作，也可能會導致猝死。另外，研究顯示，阻塞型睡眠呼吸暫停症與心房纖維顫動、充血性心臟衰竭及其他血管疾病有關。相對的，患有心血管問題者，也容易罹患中樞型睡眠呼吸暫停症。
• 白天疲勞症狀 (Daytime fatigue)：由於睡眠呼吸暫停能使血氧濃度下降多次，導致睡眠品質不良或打斷睡眠週期，因此會使患者無法確實地休息，而產生日間嗜睡、疲勞、煩躁、及工作中無法專心或突然睡著；若孩童或青少年有此症，可能在學校會課業表現不佳或產生行為問題等。
• 藥物或手術之併發症：罹患阻塞型睡眠呼吸暫停症者，若使用某些鎮靜類藥物、安眠藥或全身麻醉時，要特別小心呼吸停止的意外；歷經重大手術而麻醉時，可能會有手術中呼吸困難的風險。
• 剝奪伴侶的睡眠：睡眠呼吸暫停症的患者，可能會有鼾聲如雷的狀態，使得周圍的人無法好好的休息；或者因患者常常突然停止呼吸，造成伴侶緊張、無法放鬆休息等。

睡眠呼吸暫停症的症狀

• 鼾聲如雷：常見於阻塞型睡眠呼吸暫停症患者
• 難以維持睡眠 (失眠)：常見於中樞型及混合型患者
• 醒來時喉嚨乾或疼痛
• 晨起時頭痛
• 白天過度疲勞 (嗜睡)
• 睡著時呼吸停止或暫停
• 頻繁地夜尿
• 有記憶或學習障礙，並且注意力無法集中：常造成幼童被錯誤診斷成注意力不足過動症 (ADHD)
• 易怒、憂鬱、情緒起伏大，或人格改變

睡眠呼吸暫停症的診斷

若有：如雷打鼾、合併白天常精神不濟、及以上呼吸暫停症症狀的人，可到各醫院睡眠中心做夜間睡眠檢查，並找出最佳治療方式。睡眠中心會進行夜間睡眠多項生理檢查 (Polysomnography)，以心電圖、腦波圖、肌電圖、眼電圖、呼吸氣流紀錄、鼾聲大小及次數、呼吸時胸腹起伏、血中含氧濃度及睡眠期間的體位變化等，來記錄患者一整夜睡眠時的生理狀況與睡眠週期；可以檢查出患者是否有睡眠呼吸暫停現象，並判斷其睡眠呼吸中止為阻塞型、中樞型或混合型。

睡眠呼吸暫停症之治療

睡眠呼吸暫停症的治療，端看引起呼吸暫停的主因為何：

• 阻塞型睡眠呼吸暫停症：在阻塞的情況下，治療的目標為如何在睡著時保持呼吸道暢通。若症狀溫和，醫生可能會請患者減重或戒菸；症狀嚴重時，會建議使用CPAP (continuous positive airway pressure，維持呼吸道正壓的呼吸機)，可讓喉嚨保持敞開以防止阻塞；有時也會使用手術的方式改善呼吸道結構，例如：移除扁桃腺或腺樣增殖體 (常使用於兒童患者)、或進行懸雍垂顎咽整形術等
• 中樞型睡眠呼吸暫停症：中樞型的治療則要能維持睡著時呼吸的規律性，要先找出造成呼吸暫停的原因，是神經肌肉的問題，還是高血壓、心臟疾病等原因；然後對症治療。保持規律的呼吸模式，可透過補充氧氣及各種機器來協助，如CPAP、BPAP (bi-level positive airway pressure，雙向呼吸道正壓器) 和 ASV (adaptive sero-ventilation，適應輔助換氣機)。
• 阻塞型及中樞型的混合型：最常使用 CPAP 呼吸機、改變生活方式 (如減肥、戒菸) 及治療根本原因 (如高血壓、心臟疾病)。

目前沒有研究顯示草藥或維生素可有效治療睡眠呼吸暫停症，而針灸已被證明有好處。

約有 6-8% 的 50 歲以上男性罹患有睡眠呼吸暫停症，且大多不自知而尚未治療。若你發現你的另一半有嚴重鼾聲、頻繁夜尿、白天精神不好的狀態，首先要想到有睡眠呼吸暫停的可能，並鼓勵他們去找醫生診斷，以避免進一步嚴重的併發症產生。

生活習慣改變及居家護理

在許多情況下，自我照顧可能是改善睡眠呼吸暫停症最有效的方法之ㄧ。患者可嘗試以下方式：

• 減去多餘重量：即使是些微的體重改變都有助於舒緩喉嚨的收縮，甚至在某些情況下還可完全治癒你的睡眠呼吸暫停症狀
• 避免飲酒和服用特定藥物，如鎮靜劑和安眠藥。這些物品會讓你後咽部肌肉放鬆、干擾呼吸
• 側睡：正躺可能會讓你的舌頭及軟齶掉到後咽部而阻塞呼吸道。為防止正躺，可嘗試在睡衣背部縫幾顆網球
• 保持夜間鼻腔暢通：可使用生理食鹽水鼻噴劑或與醫師討論短暫使用抗組織胺以保持鼻腔通暢

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