健康的腎臟能清血，調節水份、電解質及酸鹼平衡，還製造荷爾蒙，使骨骼強壯、調節血壓、維持血液健康。當腎臟功能出問題時，有害廢物會開始在體內積累、骨質疏鬆、血壓上升、水腫、且無法製造足夠的紅血球。台灣末期腎臟病的高發生率與盛行率，已成為嚴重的公衛問題。依據台灣腎臟醫學會透析病患登錄資料庫顯示，至 2008 年底，台灣地區共有 53,242 名末期腎衰竭病患正接受長期透析治療，盛行率為每百萬人口 2,311 人。每年新增透析病患成長率約為 6％，導致臺灣透析病患將突破 6 萬人，其中糖尿病和老年病患為主要的兩大族群，透析醫療費用更佔健保總額的 7-8%，成為重要的醫療資源耗用疾病。

腎功能衰竭的症狀

腎功能衰竭的進展緩慢，即使只有一個腎，或兩個腎都只剩下部分功能，都仍可維持正常的腎功能。因此，在患者發現任何症狀之前，可能腎已經損壞了一段時間。腎衰竭時，可能發生的症狀有：疲勞、頻尿 (尤其是夜間)、皮膚癢、勃起功能障礙 (Erectile dysfunction)、噁心、呼吸急促、水腫、尿血、尿蛋白等。另外，突如其來的腎損傷，也會造成腎衰竭，其症狀會快速出現。

造成腎臟疾病的原因

• 糖尿病 (Diabetes)
• 高血壓 (Hypertension)
• 腎臟發炎：如腎小球腎炎 (glomerulonephritis)
• 瘧疾 (Malaria)
• 長期暴露在含鉛的環境、溶劑和燃料
• 全身性紅斑性狼瘡 (Systemic lupus erythematosus)：自體免疫系統攻擊腎臟
• 先天性多囊性腎臟病 (Polycystic kidney disease)
• 物理損傷：如遭受重擊
• 腎臟感染：如腎盂腎炎 (pyelonephritis)
• 黃疸 (Jaundice)
• 藥物濫用
• 黃熱病 (Yellow fever)

慢性腎臟病分期

腎功能異常的診斷主要根據肌酸酐廓清率 (creatinine clearance，Cr) 或腎絲球濾過率 (GFR)。GFR 是最能代表目前的腎功能程度的數值，可依據血清中肌酸酐值並搭配年齡、性別、種族等因子來計算。而慢性腎臟病的分期共分為五期：

• Stage I：GFR：≧90 ml/min/1.73 m²，腎功能正常，但出現微量蛋白尿
• Stage II：GFR：60~89 ml/min/1.73 m²，輕度腎衰竭
• Stage III：GFR：30~59 ml/min/1.73 m²，中度腎衰竭
• Stage IV：GFR：15~29 ml/min/1.73 m²，重度腎衰竭
• Stage V：GFR：＜15 ml/min/1.73 m²，末期腎衰竭，須接受洗腎或腎臟移植

一般而言，在中度腎衰竭期就必須尋求腎臟科醫師的協助，醫生會告知有關腎衰竭的治療方式，譬如透析治療種類與方式；而到重度腎衰竭期，除考慮開始使用透析治療，另外還需針對貧血等併發症做現況處理；如果 GFR 降至 15 以下就表示已經需要開始了解透析治療之併發症及腎臟移植等相關事宜。

透析簡介

透析 (Dialysis) 乃泛指物質藉由擴散作用，通過半透膜的過程。而透析治療，也就是俗稱的洗腎，亦可稱之為腎臟取代治療 (renal replacement therapy)，是一種以人工過程來排除血中的廢棄物 (利用擴散 diffusion 的方式) 以及多餘的水分 (利用超濾 (ultrafiltration) 的方式)。這個過程本來是由腎臟負責的，但有些人由於其腎損傷以至於無法正確的執行任務，因此需要透過人工透析來協助。洗腎可用於急性腎衰竭 (acute kidney failure)、或穩定地永久性腎功能衰竭患者 (第五階段的慢性腎臟病)。洗腎僅能取代部分腎功能，如清除廢物及排除多餘液體，其無法完全承擔腎臟所負責的內分泌功能，如生產促紅血球生成素 (erythropoietin)、可調節血壓的腎素 (renin) 和具生理活性的雙氫氧基維他命 D3 (1,25-dihydroxy-cholecalciferol) 等。

為什麼要洗腎?

腎臟可將蛋白質代謝後的最終產物，如尿酸、肌酸酐，無用的重金屬、藥物等廢棄物，藉由腎小球的過濾作用、腎小管的再吸收以及分泌作用，每天將含有廢物的 180 公升濾液變成 1-2 公升的尿液排出體外。若腎臟無法將廢棄物排出，當廢棄毒物累積到一定的濃度，將會引起昏迷及死亡。洗腎也可用來快速清除血中的毒素或藥物。

洗腎的方式

洗腎依半透膜的不同，而分為兩種型態，分別為腹膜透析 (peritoneal dialysis) 和血液透析 (hemodialysis)。

1. 腹膜透析：為連續性透析的一種，當急性或慢性腎功能衰竭病人出現心血管系統不穩，未能建立血液通路以進行血液透析，或患者不方便常常到診所並有能力在家自我執行透析治療者，可使用腹膜透析作為治療尿毒症、腎衰竭的選擇。腹膜透析是利用患者體內覆蓋在腹腔內壁的腹膜作為半透膜，直接在體內進行過濾。其利用簡單的外科手術將一條腹膜透析專用導管由腹壁植入腹腔中，大約 10-14 天後，手術傷口癒合後，即可進行腹膜透析。此導管可提供透析液進入腹腔，腹腔被用來儲存透析液，一般成人可容納兩公升的透析液，血液中的廢物經由腹膜上的微血管進入透析液後，這些含有廢物的透析液被由腹腔中引流出來，接著再注入另一袋乾淨的透析液後重覆此操作。因血液未直接導流至體外，故貧血狀況較為輕微，但長期腹膜透析治療因無法配合完全無菌操作，容易引起腹膜炎、導管周邊感染、阻塞失效等。腹膜透析現分有連續可活動式腹膜透析 (Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD) 與全自動腹膜透析 (Auto Peritoneal Dialysis, APD) 2 種。CAPD 為腹膜透析最常見的治療方式，它的透析方式為一天自行操作 4 次換液，每次換液時先將腹腔內含代謝廢物的透析液引流出來，再灌入新鮮的透析液，歷時約 30 分鐘。新鮮透析液在腹腔內停留 4-6 小時做廢物的交換後，才需再次換液。所以這段期間病人可自由活動，做想做的事，如上班、上學等。APD 則利用夜間睡覺 8-10 小時的時間，利用自動腹膜透析機來執行多次換液，患者在隔天睡醒和機器管路分離後，只需在白天再操作 1 次 CAPD 液即可。使用腹膜透析患者必須學習更換透析液的流程，且須做好清潔工作，不然很容易造成腹腔感染引起併發症。
2. 血液透析：長期透析患者，需以手術建造一條動靜脈廔管。在每次洗腎時，先打一針將血流引流出來，經過一組人造空心纖維膜，又稱人工腎臟，再打一針將洗過的血液回流至體內。血液引流出來之後就是流經這些微小的空心血管內層，由上往下流過，而透析液（透析藥水＋處理水）流過空心管的外層，由下往上流過，這時血液和透析液是以相反的方向流過，以擴散作用清除尿毒素，並利用靜脈壓和負壓，將體內多餘的水分排出來。血液透析可分為間歇性血液透析 (Intermittent HD) 與連續性血液透析 (Continuous HD)。

• 間歇性血液透析：即傳統所說的洗腎治療，一般洗腎約需 4 小時，每週三次。由於在短時間內，需有效率的移除尿毒分子及水分，因此有較高的血流量及透析液流量，超過濾速度也較高；而對於重症患者，因常合併休克、多重器官衰竭等病症，或剛接受心血管疾病之術後，容易引起患者血壓下降、加重病情等。但對於一般慢性腎衰竭患者，這種透析術有省時、高效率等優點。另外，患者在沒有殘餘腎功能時 (每天尿液小於 50 mL 以下)、或腹膜功能低落時，尿毒分子的清除率會不足，宜及時改為血液透析，較能預防併發症。
• 連續性血液透析：24 小時不間斷地進行血液透析，由於透析時間長，血流量、透析液流量及超過濾速度，都可以控制到最小。優點是適用於血流動力不穩定的患者，缺點是醫療及人力成本高，且需長時間給予抗凝血劑。

腎臟病的預防

定期體檢、建立正確的治療與用藥觀念、早期發現腎臟疾病、尋求正規治療、遵循醫囑、以積極的態度面對現況，是治癒或減緩腎功能惡化的最佳方法。另外，三高的控制 (血壓、血脂、血糖)、定期規律的運動以及均衡飲食，也是身體保健的不二法門。

Ref:
What Is Dialysis? What Is Kidney Dialysis?
Treatment Methods for Kidney Failure: Peritoneal Dialysis
Kidney Failure
簡介：尿毒症

尿毒症與液體、電解質、荷爾蒙不平衡以及代謝異常有關，並與腎功能的惡化平行發展。尿毒症字面上的意義是指血中有尿，最早是由 Piorry 用來描述一種與腎臟衰竭有關的臨床症狀。尿毒症最普遍存在於慢性腎衰竭 (chronic renal failure，CRF) 或慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD) 的後期，但如果腎功能迅速喪失時，它也可能會和急性腎衰竭 (acute renal failure，ARF) 同時發生。尿毒症如果迅速治療是可逆的；然而對腎臟的永久傷害也是會發生，尿毒症是導致腎衰竭的基本過程。

尿毒分子，及其可能的毒性作用

• 尿素氮 (urea)：誘發尿毒症狀，如疲倦、頭痛及噁心、嘔吐；抑制心臟搏出反應。
• 副甲狀腺荷爾蒙 (PTH)：抑制造血機制、減少紅血球對滲透壓的抗性、抑制心肌的收縮
• b2微小球蛋白 (b2 -microglobulin)：引起神經、肌腱，及關節的類澱粉沉著；病理性骨折，腕隧道症候群
• 胜太鏈 (peptides)：抑制藥物及蛋白質的結合、減少白血球吞噬能力及血小板凝集、影響葡萄糖耐受性。
• 甲基亞氧基甲二胺 (Methylguanidine)：引起胃潰瘍、神經炎、噁心、腹瀉
• 氧引孕硫酸鹽 (Indoxylsufate)：抑制藥物及蛋白質之結合
• 肌纖維醇 (myoinositol)：減少神經之傳導速度

症狀

因腎功能的衰退，導致腎臟無法有效過濾含氮廢物並將其由尿液中排出，造成這些尿毒分子在體內的積存，毒害身體組織而引起的症狀及併發症，即為尿毒症，是一種會造成生命威脅的疾病。尿毒症的症狀包括：腹部疼痛、短暫意識混亂或失去意識、口鼻乾燥、尿量減少、易口渴、疲勞或虛弱、皮膚蒼白、心跳急促、口腔有尿味或金屬味、水腫、食慾不振、噁心嘔吐、消化道出血等。當發生尿量驟減、瞬間意識混亂及失去意識時，應盡速送醫處理。

造成尿毒症的原因

尿毒症是由於腎功能遭受損害，造成無法有效過濾尿素、含氮廢物所引起的。

• 腎功能損傷的原因：特定藥物，如高劑量非固醇類消炎藥 (NSAIDs) 或靜脈注射造影劑 (intravenous contrast material)、腎創傷 (外傷或手術)、腎臟疾病 (如腎結石、腎功能異常、腎臟衰竭等)、腎動脈栓塞或閉塞。
• 肇因於其他全身性疾病：糖尿病、高血壓、痛風、動脈硬化、紅斑性狼瘡
• 其他原因：灼傷、充血性心臟衰竭 (Congestive heart failure)、過度脫水 (損失體液或電解質)、過度出血、過度腹瀉、過度嘔吐等

尿毒症的分類

1. 急性尿毒症：因急性腎衰竭引起者，有完全復原希望。
2. 慢性尿毒症：因慢性腎病進行至末期者。引起慢性尿毒症最常見的原因為腎小球腎炎 (CGN)、糖尿病（DM）、腎硬化 (nephrosclerosis）、多囊腎（ADPKD）、腎小管間質組織腎炎（CTIN）等。

尿毒症的診斷

• 實驗室診斷：腎功能異常的診斷主要根據肌酸酐廓清率 (creatinine clearance，Cr) 或腎絲球濾過率 (GFR)。一般當 Cr 降至 0.10~0.15 ml/min/kg (淨體重) 以下時，可預期尿毒症狀會出現；GFR 最能代表目前的腎功能程度，依據血清中肌酸酐值並搭配年齡、性別、種族等因子來計算。其他檢測則包括血中尿素氮 (BUN)、副甲狀腺素 (PTH)、鈣、磷、鉀、白蛋白、尿蛋白、血壓等。
• 影像檢測：包括超音波檢測腎臟大小、形狀以及評估腎積水 (hydronephrosis) 或阻塞 (obstruction) 情況；腹部電腦斷層掃描 (CT scan)，可排除腹膜後纖維化、盆腔腫塊、淋巴結腫大、淋巴瘤或超音波看不到的病因，如結石、膀胱腫塊等；核磁共振血管造影 (MRI arteriograms)　可用來評估腎動脈狹窄、急性動脈血栓或主動脈剝離等。

尿毒症的治療方法

尿毒症的治療，著重於去除血液中含氮廢物，恢復血容量和維持電解質平衡。最後，可能需要持續治療，以防止和解決廢棄物堆積，腎損害。治療的第一步是確定尿毒症的發生或惡化有無可逆性因素，如尿路阻塞、失血、失水、循環衰竭、急性感染、惡性高血壓、腎毒性藥物、血鈣過高等。因為慢性腎功能減退患者易因上述因素的影響使血中尿素氮與肌酸酐突然增加，引起明顯的尿毒症狀。若能將誘發的原因矯治，尿毒的症狀可望減輕。

一般而言，除了治療可逆性因素外，不管是急性或慢性尿毒症均需採用一般性治療及症狀治療，以減輕尿毒症狀，維持生命。一般性治療包括：流體平衡 (fluid balance，注意攝入以及排出的平衡)、電解質和酸鹼平衡 (electrolytes and acid-base balance)、營養調控 (注意熱量並減少蛋白質攝取 o.5 g/kg/day)、藥物治療 (drugs，減少含鎂藥物的使用)；症狀治療則包括：因尿毒症所引起之不適症狀，可使用藥物減緩症狀，改善生活品質。若一般保守療法無法控制尿毒症狀時，就必須及早接受定期透析治療或腎臟移植。

透析治療的使用時機

若以上治療無法使病情穩定，腎功能持續迅速惡化或造成更多併發症時，該考慮進行透析治療 (dialysis，俗稱洗腎)。目前常用於治療腎衰竭的透析方法包括：血液透析（hemodialysis）、腹膜透析（peritoneal dialysis）、連續性動靜脈血液過濾（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）。

一般透析治療的適應症包括：

• 出現明顯的尿毒症狀及徵象。
• 頑固性的肺水腫。
• 嚴重的高鉀血症。
• 嚴重的代謝性酸中毒。
• 血中含有高濃度且可透析的腎毒性藥物。
• 進行高靜脈營養治療 (parenteral hyperalimentation) 的患者。

尿毒症患者的飲食須知

尿毒症患者須特別注意飲食調整，特別是尚未開始進行透析治療的患者：

• 輕度及中度腎衰竭的患者可採用低蛋白飲食，但此種飲食法仍存在爭議。低蛋白飲食可減輕尿毒症狀，如噁心，但有些數據顯示其與腎臟保護的數據相互矛盾。根據腎臟病飲食調控 (Modification of Diet in Renal Disease，MDRD) 的研究，分析了 585 位非糖尿病之慢性腎病患者，GFR 平均為 39 mL/min，患者被隨機分配到蛋白質攝取量為 1.1 g/kg/d 或 0.7 g/kg/d兩組中，發現低蛋白值飲食組僅有些微好處。此外，低蛋白值飲食易引起患者營養不良，且亦增加剛開始透析治療患者的死亡率
• 另一方面，一個研究比較不同蛋白質攝取對中到重度的非糖尿病腎病患者的分析顯示，低蛋白值飲食可降低腎臟死亡的速度 (如需要開始透析、腎臟移植或患者死亡等) 達 32%
• 目前建議剛開始進行透析治療的患者，其低蛋白飲食的蛋白質量為 0.8-1 g/kg 體重，再根據尿中損失的蛋白質量 (腎病綜合症患者) 要加上額外的蛋白質補充。另外，一定要攝取充分的熱量。
• 尿毒症晚期或營養不良的患者不適用於低蛋白值飲食
• 慢性肝衰竭患者應採用低鉀 (2-3 g/d)、低磷 (2 g/d) 及低鈉 (2 g/d) 飲食

預防尿毒症

• 定期抽血及驗尿檢查腎功能
• 避免使用具腎毒性 (nephrotoxic) 的藥物，如非固醇類消炎藥、胺基糖苷類抗生素 (renal toxic aminoglycoside antibiotics) 和其他潛在的腎毒性藥物
• 清淡多蔬果的地中海飲食、定期規律的運動、適當的飲水皆可預防腎的損傷

Ref:
Uremia-overview
Uremia