死亡是生命的終究，而不是失敗；醫療應幫助人們安排一個友善的死亡。根據 2003 年的一篇論文，年長醫生多數會選擇，在重病末期時拒絕急救和維生醫療！可是，大多數的病患卻受盡無效醫療之苦。病人對自己的死亡有知的權利，也應該有一個溫馨且有尊嚴的死。急救，對難以挽救的傷病患：大多是徒勞無功、卻造成痛苦和悲劇。不合理的急救和維生，是病人、家屬、醫生、和制度所共造的業。台灣的相關修法已經漸趨完備，有利於國民預立醫療指示、方便病患及家屬拒絕無效的急救和維生醫療。台灣醫療改革基金會推出 “醫病五溝通” 指南，教病患及家屬如何向無效醫療說 “停”。緩和照護不僅是適用於接近臨終的安寧病人；有研究證明，緩和照護也可以提早應用到已癌轉移而尚未到達臨終階段的病人，既可以延長病人生命又可以減少痛苦。

 

 

 

死亡已被醫學化、專業化、和消毒化，以至於現在大多數人不知道死亡、疏遠死亡、懼怕碰觸一切和死亡有關的事物。現在該是打破禁忌的時候了。死亡是生命的自然終究，而不是失敗。醫療應該幫助人們安排一個友善的死亡、幫助人們接受死亡、幫助人們減少對死亡的恐懼。

 

 

在 2003 年 7 月份 J Am Geriatr Soc. 期刊上有一篇有趣的論文。該研究是為了瞭解年長的醫生，是否會與他們的醫生們討論自己在生命的盡頭時的醫療選擇、是否已經建立預設醫療指示、及他們到底選擇要有什麼維生醫療。受試者是美國 Johns Hopkins University 約翰霍普金斯大學醫學院 1946 年至 1964 年的畢業班成員，完成問卷時平均 68 歲。分析問卷的結果發現：

 

 

在受試者中：64％ 說他們已經預設了生命末期的醫療指示意願書 (只有 20％ 的一般美國民眾做到這一點)；89％ 的受試者說他們已經讓家人知道自己的意願；46％ 的受試者說他們的醫生們可能不知道受訪者的意願。

 

 

當受試者被問及，如果他們在生命末期下心肺停止，他們是否希望被施行心肺復甦術 (CPR)，約 90％ 的受試者說不 (只有大約 25％ 的美國一般民眾說不)、5% 的受試者說是、其餘的受試者則尚不確定。

 

當受試者被問及是否希望被施行維生及其他醫療時，結果如下：氣管插管 (86% 說不，2% 說是)；洗腎 (86% 說不，4% 說是)；化療 (84% 說不，4% 說是)，手術 (80% 說不，8% 說是)；插餵食管 (76% 說不，5% 說是)，用抗生素 (61% 說不，19% 說是)，靜脈輸液 (59% 說不，18% 說是)。有趣的是，只有使用止痛藥是大受歡迎的 (10% 說不，82% 說是)。

 

當進一步的治療很可能是徒勞的、生活品質也不再有價值的時候，比起一般人，看盡人生生老病死的年長醫生們，絕大多數不會傾向於在生命末尋求更多的醫療。 

 

 

有時候病人周遭的人一齊騙他說，他只是病了，只要好好靜養，接受治療，就能康復。沒有人願意面對事實。沒有人告訴他治療無效、死亡將至；他也得不到任何人的安慰。

 

一個理想的死，應該是：其過程是不失控且舒適的、生命是有結尾感的、一個人的價值有被肯定的、醫護者是被病人信任的，並且病人和家屬能認識到死亡的即將到來、能感謝和道別。

 

一項發表在 1998 年 Journal of the American Geriatrics Society 期刊上的研究發現，雖然大多數病人表示他們寧願死在家裡，卻仍然是大部分死在醫院。

 

我們應該有權力選擇一種理想的死亡方式：在家裡、有家人陪伴、沒有戲劇性的醫院的干預、無疼痛。而不是：瀕死患者常在沒有很好的理由下，在醫院被用具有毒性的藥物和帶來痛苦的醫療過程折磨；患者既無能力說話，也無能力動彈，只能以眼睛乞求停止這一切。

 

 

一般人誤以為心肺復甦術 (cardiopulmonary resuscitation, CPR) 是一個可靠的救星，其實它的結果通常不佳。如果患者的病情嚴重、年老、或有終端疾患，從 CPR 獲得好結果的可能性極小，而變成苦難的機會是壓倒性的大。知識貧乏和錯誤的預期，導致了很多悲劇性的決定。

 

根據一項發表在 2010 年 Supportive Care In Cancer 期刊的研究說，在 69 例 被施行心肺復甦術的臨終病人，只有 8 例恢復心跳，但 48 小時後，所有的人都死了。 

 

又根據 2010 年的一項日本研究，在超過 95,000 心肺復甦術病例中，之後只有 8％ 的患者倖存超過一個月。其中，3％ 大致上能有正常的生活；2％ 的人僅能勉強苟活；3％ 的人處於植物人狀態。

 

 

當家屬告訴醫師，“請盡一切努力救治”時，往往他們真正的意思是說“一切合理的努力”。問題是，家屬可能不知道什麼是合理的，他們在困惑和悲哀下，不會問醫生對的問題、或聽懂醫生的講解。而醫生將因此盡“一切努力”，即使是該努力並不合理。

 

多數醫生痛恨無效治療，所以當病人或家屬提出了的選擇，醫師照理應該試著用通俗的語言、向他們描繪其不合理選擇的負面結果。但是在面對那些悲傷、歇斯底里的家屬時，往往醫師會因為必須設法來滿足患者和家屬的意願，就做了妥協性的配合。

 

當病人沒有預立書面的醫療指示時，家人或醫務人員常會無意間或有意地違反了垂死病人的意願。相反的，有預立書面指示的人，通常會得到他們所選擇的照顧。重症患者要及早去思考這個問題、預立書面指示、並確保讓親人知道自己的選擇。

 

 

 

在台灣，病患若在醫院裡生命徵象微弱或短暫失去，在病患沒有預立醫療指示下，醫院將對其進行急救和 “維生醫療”，包括電擊、心肺復蘇、及插管等，以維持病患的生命徵象。一旦維生醫療被啟動：

 

對於已無治癒可能的末期病患，能選擇終止維生醫療，才能有尊嚴的離開，也能減少親友的困難和醫療資源上的浪費。

 

末期病患的預立醫療指示，除了可以選擇放棄急救和維生醫療之外，也可以同時選擇要有 “安寧緩和醫療 (安寧醫療hospice；緩和照護、紓緩照護 palliative care) ”：其醫護的主要目的不在於治療、不在於持續生命，而是在於緩解人們生命最後一程的痛苦。

 

 

在台灣，個人如果要預立醫療意願，並且確定自己的意願不會被忽略，最好的辦法就是：填寫「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」 (網路可下載；大醫院有提供表格及收件辦理)、並且讓最可能涉及的親人 (或法定委託人) 及醫生知道自己的意願。該意願書讓當事人目前可以分項勾選，未來若當事人有嚴重傷病且醫師認為近期死亡已屬不可避免時：是否願意不施行心肺復甦術、是否願意不施行維生醫療、是否願意接受安寧緩和醫療、及是否願意將上述意願加註於當事人之健保卡。

 

 

2015年10月《經濟學人》（The Economist）雜誌的（Intelligence Unit，EIU）智庫，公布其「2015 死亡品質指數調查」（Quality of Death Index）結果，英國居世界第一，台灣居世界第六 (是亞洲之冠)。

 

「死亡品質指數」的評估，是根據計算該國：緩和醫療及一般醫療的服務環境、這方面的人力資源、民眾對該服務的負擔能力、該服務的質量、該服務的社會參與程度等項目的總得分。

 

前十名依次為英國、澳洲、紐西蘭、愛爾蘭、比利時、台灣、德國、荷蘭、美國、法國。

亞洲其他地區排名包括：新加坡 (第12名)、香港 (22)、中國 (71)。

 

英國有著完善的臨終緩和醫療，全面融入英國國民健康服務體系之內，而且有社會的積極參與。英國 2010 年的死亡質量指數也居世界榜首。

 

台灣是全球最先實施安寧緩和醫療的地區之一，2000 年立法實施 「安寧緩和醫療條例」後，緩和治療已是全民健保高品質服務的一環，使其死亡品質指數排名躍居亞洲第一，比上一次調查的全球 19 名進步許多。

 

但是，根據 2014 年 11 月《天下》雜誌第 560 期的文章說，該雜誌與３９３公民平台合作，針對台灣重症專科醫師做調查。結果顯示：有高達九成的受訪醫師認為，臨終前無效醫療仍是亟需重視與處理的議題；且有高達八成八表示，他所治療的加護病房病人曾經歷臨終前無效醫療。

 

 

 

台灣醫療改革基金會 (醫改會) 在 2014 年 12 月發表一篇文章，呼籲全民向無效醫療說 “停”。文章內容很值得參考，以下是將該文章稍做整理後的引用。

 

醫改會說，依據台灣2013年的健保統計，每 100 位在死前曾住院者，有 32 位在死前曾使用呼吸器維生、平均使用 20 天、每人次的健保費用高達 29 萬元。但這種末期維生醫療的 “延長壽命”，其實只是徒增死前的痛苦。

 

醫改會曾做過網路民調，問：「生、老、病、死」是人生必經之路。當生命最終的時刻到來，你會選擇：”死亡的煎熬過程越短越好，少呼吸一天、一個月也願意” 或是 “延命的醫療措施越多越好，多呼吸一天、一個月都很好” ? 

 

結果：在 1,099 位填答者中，有 86% 選擇「死亡的煎熬過程越短越好」，另有近一成不知道怎麼辦而選擇讓醫師決定。

 

醫改會董事長劉梅君認為，在終止無效醫療及維生醫療上，徬徨無助的家屬往往不了解該什麼時候放手、怎麼放手。劉梅君並說，對於高齡重症末期病人採取積極治療，反而增加併發症傷害等醫療糾紛；若能減少無效醫療，可以減少許多不必要的醫療糾紛及對病患及家屬的折磨。

 

醫改會執行長劉淑瓊認為，因為大部分病患沒有預立醫療計畫，家屬在面對危急情況時，一旦聽到醫師說：「我也不能確定，就看家屬要不要繼續救」、「每個人狀況不同，很難預測，但沒試怎麼知道？」、「要不要再拚拚看」等話語，家屬並不能意會到病人其實正在或將會承受無效醫療，更不知道將要付出的痛苦代價。加上部分家屬仍有「不救到底就是不孝」的迷思，只能接受令病患受盡折磨的「死亡套餐」。

 

健保從 2012 年起就支付「緩和醫療家庭諮詢費」，鼓勵主治醫療團隊與病患本人或家屬，共同討論訂定醫療計畫，以減少死前的不當醫療。醫改會呼籲健保署能參考美加兩國健保支付諮詢費之作法，設計更完備的「善終給付」政策；同時製作衛教影片，讓醫療團隊播放給家屬看，協助病家了解無效醫療的真相。

 

現行健保論量計酬的制度，造成鼓勵醫師多提供醫療，而非提供諮詢以幫助病家抉擇何時放手。且家屬因不懂專業，並不知道怎麼問對的問題。因此，醫改會推出「醫病五溝通」，希望能幫助病患及家屬，能提問對的問題、及思考何時放手。

 

 

一、 增加病患及家屬對醫療實情的了解

 

二、 如何尊重病人的意願

 

三、 如何尊重家屬的意願 

 

四、 評估未來照護的選項

 

五、 估算自費負擔及可利用的外援

 

 

在歐美，紓緩照護團隊包括：醫師、護士、社會工作者、和神職人員。他們合作來幫助病人去應付痛苦和症狀，也幫助病人和家屬處理情緒上和心靈上的需求。傳統上，紓緩照護是在最後一段日子才提供給安寧病患；但是，將紓緩照護提早應用到離開死亡尚有一段日子的癌末病人，或許會比單用傳統治療有更好效果。

 

本網站的 “紓緩照護，讓癌症病人活較長、較平和” 文章，介紹一個發表在 2010 年 8 月 19 日 New England Journal of Medicine 期刊的研究。研究者將已經轉移的肺癌病人分組：紓緩組在接受正規治療之外，加上紓緩照護；正規組只接受正規治療。結果發現：

 

 

雖然，美國許多癌症中心共同認為：如果連續使用三種不同的化療藥仍然無法縮小腫瘤，就應該放棄化療。但是，在 1999 年死於癌症的病人之中，有 12% 在死亡的前兩個星期內仍然在做化療，包括有些非常昂貴新的標靶藥。

 

紓緩組較少採取焦土治療，避免了過度破壞身體，也可能是其存活較久的原因之一；另一個原因可能是紓緩照護能減少心理受創，使病患有正面的態度。最終，病患留給自己一段對身體平和、能與親友分享心靈的日子，也避免了無益地增加家庭金錢上的負擔。

 

可惜的是，很多病人被轉入安寧病房或回家、進入紓緩照護的時間都太晚了；統計上說，在美國，生命最後兩年的治療，用掉了 1/3 的全體醫療費用。