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衰老時,過重、三高都較長壽

ComeForHealth.康活健康知識網更新日期: 2019/3/17
本網站主編林宗忠博士於 2019 年 3 月 13 日在美國南加州的 Irvine 台灣基督長老教會 演講,題目為「悖論:衰老時,過重、三高都較長壽!」。演講中解釋 "肥胖、高血壓、高膽固醇、高血脂、高血糖,對於一般年輕人而言,是心血管病的危險因子,會導致短壽;但是在特殊族群 (如高齡、衰弱、洗腎、類風濕性關節炎、艾滋病、慢性病末期等病人) 身上,反而成為較高存活率的保護因子" 的矛盾現象的臨床實驗證據和其發生原因。以下是該演講的引言、綱目、和結語;因為內容本體太長,在此略過不載;若有興趣於知道各細目的幻燈片內容 (中文) 或聽取演講 (台語,長約 1 小時 35 分),請點閱 https://www.youtube.com/watch?v=LORlAMUE8a8
 
 
一、 引言:反向流行病學 (悖論) 已被證實,且正在改變老人 (和衰弱者) 的醫療和衛教
 
反向流行病學 (reverse epidemiology) 是由 Kamyar Kalantar-Zadeh 於 2003 年首次提出。他說: 
  • 肥胖、高血壓、高膽固醇,對於一般年輕人而言,是心血管病的危險因子,會導致短壽。
  • 但是在特殊族群 (如高齡、衰弱、洗腎、類風濕性關節炎、艾滋病、慢性病末期等病人) 身上,反而成為較高存活率的保護因子。
  • 此矛盾現象也被稱為 危險因子悖論 (risk factor paradox )。其中的肥胖悖論是更早 (1999年) 就在超重和肥胖的洗腎人群中首次被描述。
  • 越來越多研究結果證明反向流行病學 (悖論) 是真的;由於此類研究結果與眾人預期大相逕庭,曾在學術界掀起不小的波瀾。
  • 這些結果雖然仍舊困惑著許多醫師和衛教師,然而也正在逐漸改變對老人和衰弱者的醫療和衛教模式。
 
二、 綱目:
 
1.   有一日咱若老,一超三高顛倒頭,悖論請記著
 
1a.    肥胖悖論:過重有害,過重者卻較長壽?
  • 過重或肥胖會增加疾病風險:WHO界定健康體重標準
  • 悖論:但是有臨床報告說,整體人口以過重者死亡率最低
  • 哈佛大學公衛院 Willett 教授說,沒有悖論:正確臨床設計下,正常體重者死亡率最低;
  • 美國衛生統計中心的流行病學家 Dr. K. Flegal 反駁:合理的臨床設計下,超重者死亡率仍較低
  • 青春期體重偏輕者,死亡率較低較、較健康
  • 肥胖 (BMI ≥30) 與死亡率的正關聯性隨著年齡的增長而減弱
  • 死亡率對 BMI 的曲線呈 U 形或 J 型;曲線最低點的 BMI 值隨年齡增加;老人及衰弱者死亡數較高,因此主宰全體統計均值
  • 或許是:年輕時不宜過重,年老時可以略增體重標準
 
1b.   衰弱時血壓宜稍偏高,老年應如何控制血壓?
  • 高血壓的定義、降血壓的目的、兩臂血壓會相差
  • 診間量血壓不一定能準確診斷;高血壓可以在夜間發生
  • 降血壓藥有許多種類和選擇;降壓藥改睡前吃,幫助降低併發症和死亡
  • 血壓在死前 18年至死前 14年間達到峰值,然後逐漸下降;血壓史:老年血壓急升、高血壓老年下降,較危險
  • 50歲前,血壓高危險;50歲後,高血壓低一樣危險;男性 >85歲,血壓偏高反而有較高存活率
  • 研究說: >80歲,降血壓藥能減心血管病死亡率,但不會減總死亡率; 用藥宜輕,降低收縮壓到 <150 就好。但是 SPRINT 研究說:>75歲 (排除某些病患) 仍可接受強化治療
  • 美國醫界團體對於 “60歲後如何降血壓” 有不同意見
 
1c.   老人膽固醇偏高較長壽!慎用降膽固醇藥
  • 膽固醇、三酸甘油酯高,增加心血管病?注意 CRP 和 TG/HDL-C 
  • 65歲後總膽固醇高較長壽,在85歲後更明顯;64歲後,壞膽固醇和好膽固醇都高者,比兩膽固醇都低者長壽
  • 沒有心血管病史的老人,服用降膽固醇藥,可以減少心血管病,但不會活得更久;有高總膽固醇而不吃藥者,非心血管病及總死亡率下降
  • 美國「後急性和長期照護醫學會」警告:老年人及壽命有限者宜慎用降膽固醇藥
  • 三酸甘油脂稍高,不必藥物治療,宜改善生活; 80歲後,三酸甘油酯 高者,其衰弱和死亡的風險降低
 
1d.   老年糖尿病人,慎用降糖藥:血糖偏低易死亡
  • 測 HbA1c (糖化血色素) 值,可估算過去 2 – 3 個月平均全血血糖濃度; HbA1c 可用來檢測糖尿病,常用來追蹤血糖控制狀況
  • 非糖尿病者、或糖尿病患、或已接受胰島素治療者,總死亡率 vs HbA1c 皆呈 U 型圖;總死亡率最低的 HbA1c 值,隨年齡而增加
  • 集 13 項隨機對照臨床的數據,發現:強化治療,(HbA1c 6.5 vs 7.5),難降心血管病,反增加死亡率
  • 老年糖尿病人有更多老年症、衰弱症、併發症,宜將 HbA1c 控制在 7.0 至 9.0 之間
  • 嚴控老人血糖可能反而使其存活率下降,其可能原因是:低血糖、副作用、衰弱
 
2.   有一日咱若老,運動營養藥要喬,衰弱可治療
 
2a.   衰弱症是甚麼?老年衰弱是悖論發生的背景!
  • 衰弱症 Frailty:定義、原因、表徵、診斷、預後
  • 衰弱症的五項臨床表徵:無預期的消瘦 (一年下降 10%)、疲憊感、握力下降、行走速度變慢、及生活活動量降低
  • 衰弱的本質:年齡和疾病,使生理儲備和抗壓能力下降
  • 衰弱的盛行率:>65歲約 7%;>80歲約 25-40%
  • 反向流行病學 (悖論) 為什麼會發生?高齡或衰弱是反向流行病學發生的機轉和背景
 
2b.   預防和治療衰弱:運動、營養、調整用藥…
  • 五種運動型式,加強銀髮族的身體和心理健康;至少每周一次的運動,尤其是肌肉強化運動,能改善肌力、心理健康、和日常生活的活動力
  • 遵守地中海飲食法,可以減少衰弱的風險
  • 70歲後,每日需吃 0.8 - 1.5 g/kg 蛋白質,分布三餐,注重必需胺基酸
  • 避免血中 25(OH)D < 30 ng/ml,最好追求 > 40 ng/ml;銀髮婦女每日補充維他命 D,可以減少跌倒和骨折
  • 服用多種藥物者,衰弱風險較高;藥廠的藥物開發臨床,經常系統性地排除老年 (或多病)者參與,因此增加老人用藥安全的不確定性;
  • 老人常用藥中 30% 具抗膽鹼作用,會抑制腦神經傳導,而增加跌倒、骨折、和失智的風險
  • 多方面及早干預,能最有效防治老年衰弱症
 
三、 內容本體
 
  • 略過
 
四、 結語
 
  • 反向流行病學,在老人和衰弱族群發生
    • 反向流行病學 (悖論) 是說:肥胖、高血壓、高膽固醇、高血脂、高血糖,對於一般年輕人而言,是心血管病的危險因子,會導致短壽。但是在特殊族群 (如高齡、衰弱等病人) 身上,反而成為較高存活率的保護因子。
    • 體重、血壓、膽固醇、血脂、血糖都提供全身器官營養;衰老時會有低食慾、高分解代謝、器官功能衰退等現象,而需要身體升高心血管病指數來供應;當指數不夠高,會帶來器官營養不良和發炎、加速衰老,導致短壽。
    • 越來越多研究證明反向流行病學在老人和衰弱族群 (也造成全體人口統計上) 是真的;此類研究結果正在逐漸改變對老人和衰弱者的醫療和衛教模式。
    • 死亡率最低的 BMI、血壓、膽固醇、三酸甘油酯、或血糖值,都隨年齡而增加。有三高的衰老者,必須隨個人的整體健康來調整三高的用藥。
    • 健康老人仍宜適當控制心血管病指數;並非所有老人都衰弱,所以 SPRINT 降血壓研究發現:既使 >75歲,健康良好者仍可因接受強化治療而受益。
 
  • 防治衰弱:最有效是運動和注意營養
    • 衰弱症是指:由於年齡和疾病,使生理儲備和抗壓能力下降,造成整體功能及多重器官衰退,且容易發生併發症的一種症候群。
    • 衰弱症的五項臨床表徵:無預期的消瘦、疲憊感、握力下降、行走速度變慢、活動量降低。
    • 肌肉減少症與衰弱症都屬老年病症候群:兩者高度相關、相互因果循環;又老又衰弱,是不良健康後果的高危險群。
    • 衰老者的醫療計畫,不應只由一個專科決定;應該審慎評估衰老者的多重疾病、身心能力、藥物耐受、與生活條件,以尋找最有利的療法;隨著老化、衰弱、或副作用加劇 (因肝腎排藥力低),可考慮減藥或停藥。
五、 Q & A
 
在演講後有Q & A (問答,不在錄影裡),有一張幻燈片,提醒大家,追求生理的健康和長壽時,別忘了心靈的健康和生活的意義,該幻燈片 (台語) 是:
 
有一日咱若老
 
有一日咱若老,照顧自己愛會曉,雜事免計較:
 
有一日咱若老,一超三高顛倒頭,悖論請記著
有一日咱若老,昏睏跌倒驚𣍐了,用藥需要喬
有一日咱若老,運動營養真正巧,衰弱就無摮
 
有一日咱若老,一生回顧免搖頭,感激請記著
有一日咱若老,貪怕習性纏𣍐了,心態需要喬
有一日咱若老,好來好去真正巧,拖命就無摮


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