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:Sep. 2010 肝膽腸胃科與消化系統:
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膽結石 (gallstones,亦稱 choleliths 或 cholelithiasis) 是指正常或不正常的膽汁成分,在體內形成結晶體增生或結成石塊。膽結石可發生膽道內的任何地方,包括肝內膽管結石、總膽管結石及膽囊結石等。總膽管阻塞即是膽石症 (choledocholithiasis)。膽道阻塞會引起黃疸 (jaundice),而胰臟外分泌系統的出口阻塞則會導致胰腺炎 (pancreatitis)。膽結石可能小如一粒沙,也可能大如一顆高爾夫球。

膽結石是所有腸胃疾病中,最常導致住院的原因之一,而且常見於健康、年輕的族群。根據統計,台灣地區估計約有 10% 的成人罹患膽結石症,而其中三分之二的患者屬於無症狀膽結石症;有超過十分之一會併發總膽管結石,進而引起急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰臟炎、急性肝炎等嚴重併發症。大部分膽結石病患都不會有症狀,每年大約只有 2% 會有症狀,也因此膽結石容易被患者忽略。

膽汁的組成與作用

人的肝臟每天約產生約 800~1000 mL 的膽汁,這些膽汁經由肝管流至總肝管再經由膽囊管進入膽囊內濃縮儲存。膽囊位於肝右葉下方,所貯存膽汁僅約 50 至150 mL,當吃下含有脂肪的食物進入十二指腸時,腸黏膜就會分泌激膽囊素 (cholecystokinin),使膽囊收縮,膽汁就經由膽囊管流入總膽管再流進十二指腸中。膽汁主要幫助身體分解多脂食物、讓脂肪乳化(即讓脂肪變成微小顆粒均勻分布),使人體易於消化吸收。所以當人體攝食脂肪較多的食物時,膽囊自然會釋出較多的膽汁進入腸道內,幫助脂肪的消化。

膽汁是由水分、電解質、膽固醇、膽紅素、膽鹽以及卵磷脂 (lecithin) 所組成。膽紅素是一種由肝臟分泌的綠、黃色液體,構成膽汁的顏色。如果膽汁逆流進入血液,就可能導致皮膚及眼睛變黃 (黃疸)。膽鹽以及卵磷脂可溶解膽固醇,以利膽固醇自肝臟排出。如果膽汁到達化學不平衡的狀態,則會變硬並形成顆粒,長成結石。大約 20% 的膽結石病人只有一顆結石,其他的病人則可能有多顆結石,數量可能達到數百以至數千,稱為膽礫或膽沙。

膽結石的分類
  1. 色素結石:質地較為鬆軟,由黑色素聚合物、膽紅素鹽及磷酸鈣所組成的黑色素結石(black pigment stones),好發於有肝硬化或慢性溶血性疾病 (如鐮刀狀紅血球貧血) 的病患;及由膽紅素鈣 (Calcium bilirubinate) 所組成的棕色素結石 (brown pigment stones),好發於東方人,由於鬆軟不成形又稱為 「泥沙樣結石」 即一般俗稱的「膽沙」,常發生在膽管內,與膽道寄生蟲 (例如:中華肝吸蟲)、膽囊收縮弛緩 (如接受全靜脈營養注射) 有關,常併發細菌感染。
  2. 膽固醇結石:是因為膽固醇代謝失去平衡,膽固醇過高或膽鹽過低所造成。內涵以膽固醇為主成分、中有核心、多呈白色、較堅硬,以西方國家較常見,跟他們的食物有關。但近年因台灣飲食習慣改變,西方的高熱量、高膽固醇食物盛行,這類結石也多起來了。
  3. 混合型結石:膽固醇及膽紅色素約各佔一半,其實大部分的結石都是屬於這類。

膽結石的成因

真正的原因仍不清楚。一般認為膽固醇結石之成因,與膽固醇過飽和有關。至於色素型膽結石在東方病例較多,其因更不明白,可能是肝內膽管構造異常或與種族、新陳代謝、或受到細菌感染 (主要是大腸桿菌)、寄生蟲感染有關。

膽結石的危險因子

一般認為家中有膽結石家族病史者、中高年齡婦女、孕婦(特別是多次懷孕者)、服用避孕藥、降血脂肪製劑者、肥胖者、糖尿病患者、飲食習慣不佳 (高卡路里、高油脂及精緻醣類的食物)、精神壓力大者等,是較容易罹患膽結石的高危險群。

膽結石的症狀

大部分有膽結石的人 (60%-80%) 是完全沒有症狀的,患者常常是在體檢時意外發現。由於結石可移動,當它往前滑動,阻擋膽囊出口時,會引起膽汁無法排出,此時就會有右上腹疼痛感,通常發生在飯後15分鐘到2小時間感覺上腹部及右上腹部腫脹疼痛 (特別是在吃了油膩的食物之後),有時會痛到右肩胛骨及右背部,可持續數分鐘到1~4小時,有時伴隨著噁心,嘔吐等症狀;若膽管阻塞持續,膽囊因壓力過大,會腫脹誘發發炎反應,而引起急性膽囊炎,除了上腹部疼痛,亦有發燒、噁心、嘔吐、右上腹部壓痛等症狀;膽結石若由膽囊掉到總膽管內,阻塞造成黃疸、急性膽道炎,除了上腹疼痛外,尚會有黃疸、發燒等症狀。因此若有發燒、黃疸及長期疼痛者應盡速就醫。

膽結石的診斷

除了臨床上表現的症狀外,腹部超音波是最方便,而且精確性相當高的診斷工具。電腦斷層掃描、逆行性膽胰造影術亦有不錯的診斷率,但病人較不舒適。

膽結石的治療

無症狀的膽結石患者,通常建議採取非手術療法或追蹤即可。而大約三分之二有症狀的膽結石患者,在第一次膽石症發作後 1~2 年內會反覆發作,為了避免反覆發作及嚴重的併發症,需要接受治療。

1. 手術療法:患者割除膽囊之後,會因為失去膽囊儲存及濃縮膽汁的功能,造成脂肪類的食物不易消化,因此有些人在手術後前幾個月容易拉肚子,但通常一段時間後就會適應了。
  • 腹腔鏡膽囊切除手術 (laparoscopic cholecystectomy) 是透過腹腔內視鏡所進行的一種顯微手術,手術時間約20-60分鐘即可完成。手術後的疼痛、不適感及合併症會較傳統手術少;恢復期及住院時間縮短,術後 1-2 天即可出院;手術疤痕不明顯,並減少了腸粘連及腹膜粘連等種種憂慮,是目前最盛行治療膽結石的手術。
  • 傳統式膽囊切除術 (open cholecystectomy),手術風險較大,目前只在下列情況下施行:不適合接受腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術中發現膽囊嚴重發炎、沾粘或膽管受損需修補的患者。

2. 非手術療法:
  • 口服膽鹽:針對膽固醇結石,尤其是手術高危險群的病人所採取之替代性療法。治療期約一年半至兩年,有效率為 40%~60%,但即使膽結石有效溶解,仍有 50% 的機率會在 5 年內復發。小於 1.5 公分的膽固醇結石,非鈣化結石、膽囊功能良好者,比較適合膽石溶解術。
  • 體外震波碎石術 (Extracorporeal shockwave lithotripsy):類似腎結石粉碎法的原理,藉由電波去撞擊膽結石,將它擊碎,膽結石碎片再由膽囊管流到總膽管,十二指腸,經由糞便排出。但此法容易產生碎石卡在膽囊出口或總膽管口的副作用,反而加重梗塞情況。

如何預防膽結石?

由於膽結石的成因不明,低脂、低膽固醇、高纖飲食可以預防膽結石的症狀,但沒有證據證明可以避免結石的形成。但良好的生活習慣及運動可以維持正常的新陳代謝,因而仍可降低罹患結石及變嚴重的機率。
  • 養成定時定量、少量多餐的良好飲食習慣,忌暴飲暴食。
  • 食物的選擇以低糖、低脂、低膽固醇和高纖維為原則,多吃蔬菜、水果、全榖類等食物。
  • 保持適度運動的好習慣,研究顯示,每天規律而且激烈運動30分鐘的男性,罹患膽結石的機率比不運動的男性少34%
  • 適時紓解壓力、放鬆心情。
  • 保持理想的體重,但在想減肥或節食之前,請先諮詢醫生的意見。
  • 適當的水份攝取,一般來說,一天至少要喝 3000 L 左右的白開水。
  • 若有便秘症狀,務必積極接受治療。

注意事項:

臨床上很多人有膽結石但沒有症狀,要不要接受手術切除就有兩種意見。第一種意見認為不論有無症狀,都要將膽囊切除,以免將來發生後患;第二種意見認為,膽囊有濃縮膽汁、幫助消化的功能,所以如果沒有症狀不必加以切除,只要密切追蹤注意即可。目前以第二種意見為主流。


Ref:
Gallstones
Gallstones Overview
腹腔鏡膽管 治膽結石免開大刀

2010/9/20 下午 04:46:08| CFH 編輯部| 回應 0 則


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