本網站主編林宗忠博士於 2019 年 3 月 13 日在美國南加州的
Irvine 台灣基督長老教會 演講，題目為「悖論：衰老時，過重、三高都較長壽！」。演講中解釋 "肥胖、高血壓、高膽固醇、高血脂、高血糖，對於一般年輕人而言，是心血管病的危險因子，會導致短壽；但是在特殊族群 (如高齡、衰弱、洗腎、類風濕性關節炎、艾滋病、慢性病末期等病人) 身上，反而成為較高存活率的保護因子" 的矛盾現象的臨床實驗證據和其發生原因。以下是該演講的引言、綱目、和結語；因為內容本體太長，在此略過不載；若有興趣於知道各細目的幻燈片內容 (中文) 或聽取演講 (台語，長約 1 小時 35 分)，請點閱
https://www.youtube.com/watch?v=LORlAMUE8a8。
一、 引言：反向流行病學 (悖論) 已被證實，且正在改變老人 (和衰弱者) 的醫療和衛教
反向流行病學 (reverse epidemiology) 是由 Kamyar Kalantar-Zadeh 於 2003 年首次提出。他說：
- 肥胖、高血壓、高膽固醇，對於一般年輕人而言，是心血管病的危險因子，會導致短壽。
- 但是在特殊族群 (如高齡、衰弱、洗腎、類風濕性關節炎、艾滋病、慢性病末期等病人) 身上，反而成為較高存活率的保護因子。
- 此矛盾現象也被稱為 危險因子悖論 (risk factor paradox )。其中的肥胖悖論是更早 (1999年) 就在超重和肥胖的洗腎人群中首次被描述。
- 越來越多研究結果證明反向流行病學 (悖論) 是真的；由於此類研究結果與眾人預期大相逕庭，曾在學術界掀起不小的波瀾。
- 這些結果雖然仍舊困惑著許多醫師和衛教師，然而也正在逐漸改變對老人和衰弱者的醫療和衛教模式。
二、 綱目：
1. 有一日咱若老，一超三高顛倒頭，悖論請記著
1a. 肥胖悖論：過重有害，過重者卻較長壽？
- 過重或肥胖會增加疾病風險：WHO界定健康體重標準
- 悖論：但是有臨床報告說，整體人口以過重者死亡率最低
- 哈佛大學公衛院 Willett 教授說，沒有悖論：正確臨床設計下，正常體重者死亡率最低；
- 美國衛生統計中心的流行病學家 Dr. K. Flegal 反駁：合理的臨床設計下，超重者死亡率仍較低
- 青春期體重偏輕者，死亡率較低較、較健康
- 肥胖 (BMI ≥30) 與死亡率的正關聯性隨著年齡的增長而減弱
- 死亡率對 BMI 的曲線呈 U 形或 J 型；曲線最低點的 BMI 值隨年齡增加；老人及衰弱者死亡數較高，因此主宰全體統計均值
- 或許是：年輕時不宜過重，年老時可以略增體重標準
1b. 衰弱時血壓宜稍偏高，老年應如何控制血壓？
- 高血壓的定義、降血壓的目的、兩臂血壓會相差
- 診間量血壓不一定能準確診斷；高血壓可以在夜間發生
- 降血壓藥有許多種類和選擇；降壓藥改睡前吃，幫助降低併發症和死亡
- 血壓在死前 18年至死前 14年間達到峰值，然後逐漸下降；血壓史：老年血壓急升、高血壓老年下降，較危險
- 50歲前，血壓高危險；50歲後，高血壓低一樣危險；男性 >85歲，血壓偏高反而有較高存活率
- 研究說： >80歲，降血壓藥能減心血管病死亡率，但不會減總死亡率； 用藥宜輕，降低收縮壓到 <150 就好。但是 SPRINT 研究說：>75歲 (排除某些病患) 仍可接受強化治療
- 美國醫界團體對於 “60歲後如何降血壓” 有不同意見
1c. 老人膽固醇偏高較長壽！慎用降膽固醇藥
- 膽固醇、三酸甘油酯高，增加心血管病？注意 CRP 和 TG/HDL-C
- 65歲後總膽固醇高較長壽，在85歲後更明顯；64歲後，壞膽固醇和好膽固醇都高者，比兩膽固醇都低者長壽
- 沒有心血管病史的老人，服用降膽固醇藥，可以減少心血管病，但不會活得更久；有高總膽固醇而不吃藥者，非心血管病及總死亡率下降
- 美國「後急性和長期照護醫學會」警告：老年人及壽命有限者宜慎用降膽固醇藥
- 三酸甘油脂稍高，不必藥物治療，宜改善生活； 80歲後，三酸甘油酯 高者，其衰弱和死亡的風險降低
1d. 老年糖尿病人，慎用降糖藥：血糖偏低易死亡
- 測 HbA1c (糖化血色素) 值，可估算過去 2 – 3 個月平均全血血糖濃度； HbA1c 可用來檢測糖尿病，常用來追蹤血糖控制狀況
- 非糖尿病者、或糖尿病患、或已接受胰島素治療者，總死亡率 vs HbA1c 皆呈 U 型圖；總死亡率最低的 HbA1c 值，隨年齡而增加
- 集 13 項隨機對照臨床的數據，發現：強化治療，(HbA1c 6.5 vs 7.5)，難降心血管病，反增加死亡率
- 老年糖尿病人有更多老年症、衰弱症、併發症，宜將 HbA1c 控制在 7.0 至 9.0 之間
- 嚴控老人血糖可能反而使其存活率下降，其可能原因是：低血糖、副作用、衰弱
2. 有一日咱若老，運動營養藥要喬，衰弱可治療
2a. 衰弱症是甚麼？老年衰弱是悖論發生的背景！
- 衰弱症 Frailty：定義、原因、表徵、診斷、預後
- 衰弱症的五項臨床表徵：無預期的消瘦 (一年下降 10%)、疲憊感、握力下降、行走速度變慢、及生活活動量降低
- 衰弱的本質：年齡和疾病，使生理儲備和抗壓能力下降
- 衰弱的盛行率：>65歲約 7%；>80歲約 25-40%
- 反向流行病學 (悖論) 為什麼會發生？高齡或衰弱是反向流行病學發生的機轉和背景
2b. 預防和治療衰弱：運動、營養、調整用藥…
- 五種運動型式，加強銀髮族的身體和心理健康；至少每周一次的運動，尤其是肌肉強化運動，能改善肌力、心理健康、和日常生活的活動力
- 遵守地中海飲食法，可以減少衰弱的風險
- 70歲後，每日需吃 0.8 - 1.5 g/kg 蛋白質，分布三餐，注重必需胺基酸
- 避免血中 25(OH)D < 30 ng/ml，最好追求 > 40 ng/ml；銀髮婦女每日補充維他命 D，可以減少跌倒和骨折
- 服用多種藥物者，衰弱風險較高；藥廠的藥物開發臨床，經常系統性地排除老年 (或多病)者參與，因此增加老人用藥安全的不確定性；
- 老人常用藥中 30% 具抗膽鹼作用，會抑制腦神經傳導，而增加跌倒、骨折、和失智的風險
- 多方面及早干預，能最有效防治老年衰弱症
三、 內容本體
四、 結語
- 反向流行病學，在老人和衰弱族群發生：
- 反向流行病學 (悖論) 是說：肥胖、高血壓、高膽固醇、高血脂、高血糖，對於一般年輕人而言，是心血管病的危險因子，會導致短壽。但是在特殊族群 (如高齡、衰弱等病人) 身上，反而成為較高存活率的保護因子。
- 體重、血壓、膽固醇、血脂、血糖都提供全身器官營養；衰老時會有低食慾、高分解代謝、器官功能衰退等現象，而需要身體升高心血管病指數來供應；當指數不夠高，會帶來器官營養不良和發炎、加速衰老，導致短壽。
- 越來越多研究證明反向流行病學在老人和衰弱族群 (也造成全體人口統計上) 是真的；此類研究結果正在逐漸改變對老人和衰弱者的醫療和衛教模式。
- 死亡率最低的 BMI、血壓、膽固醇、三酸甘油酯、或血糖值，都隨年齡而增加。有三高的衰老者，必須隨個人的整體健康來調整三高的用藥。
- 健康老人仍宜適當控制心血管病指數；並非所有老人都衰弱，所以 SPRINT 降血壓研究發現：既使 >75歲，健康良好者仍可因接受強化治療而受益。
- 防治衰弱：最有效是運動和注意營養 ：
- 衰弱症是指：由於年齡和疾病，使生理儲備和抗壓能力下降，造成整體功能及多重器官衰退，且容易發生併發症的一種症候群。
- 衰弱症的五項臨床表徵：無預期的消瘦、疲憊感、握力下降、行走速度變慢、活動量降低。
- 肌肉減少症與衰弱症都屬老年病症候群：兩者高度相關、相互因果循環；又老又衰弱，是不良健康後果的高危險群。
- 衰老者的醫療計畫，不應只由一個專科決定；應該審慎評估衰老者的多重疾病、身心能力、藥物耐受、與生活條件，以尋找最有利的療法；隨著老化、衰弱、或副作用加劇 (因肝腎排藥力低)，可考慮減藥或停藥。
五、 Q & A
在演講後有Q & A (問答，不在錄影裡)，有一張幻燈片，提醒大家，追求生理的健康和長壽時，別忘了心靈的健康和生活的意義，該幻燈片 (台語) 是：
有一日咱若老
有一日咱若老，照顧自己愛會曉，雜事免計較：
有一日咱若老，一超三高顛倒頭，悖論請記著
有一日咱若老，昏睏跌倒驚𣍐了，用藥需要喬
有一日咱若老，運動營養真正巧，衰弱就無摮
有一日咱若老，一生回顧免搖頭，感激請記著
有一日咱若老，貪怕習性纏𣍐了，心態需要喬
有一日咱若老，好來好去真正巧，拖命就無摮
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