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:Mar. 2016 心血管、循環系統:
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已知,血膽固醇濃度偏高,尤其是低密度脂蛋白膽固醇濃度偏高者,較容易罹患動脈粥狀硬化,引起心血管病。但是,研究顯示,65 歲以上老人,血膽固醇濃度偏高,尤其是低密度脂蛋白膽固醇濃度偏高者,反較長壽;這個現象,到了 85 歲以上,更為明顯。膽固醇濃度偏高,而沒有心血管病史的老人,服用他汀類降膽固醇藥 (statins),確實仍然可以減少心血管病,但是不會活得更長久;藥物的副作用,則會隨年齡越大而越顯著。因此,美國 ”後急性和長期照護醫學協會” 的警告:老年人及壽命有限者,宜慎用降膽固醇藥。
 
血膽固醇 (尤其是低密度脂蛋白) 濃度偏高,容易罹患動脈粥狀硬化、引起心血管病
 
數十年來眾所周知的是,血液中總膽固醇 (TC) 濃度偏高,尤其是低密度脂蛋白 (LDL) 膽固醇 (LDL-C 俗稱壞膽固醇) 濃度偏高,較容易罹患動脈粥狀硬化、引起心血管病 (心臟病或中風)。(請參閱本網站 簡介:膽固醇 文章)
 
最近十幾年的研究卻顯示,事實遠比這個簡單的說法複雜得多。
 
首先,TC 或 LDL 過高,並不是日後心血管病率的最可靠的指標。血中的高密度脂蛋白 (HDL) 膽固醇 (HDL-C 俗稱好膽固醇) 濃度偏低、或三酸甘油酯 (Triglycerides, TG) 濃度過高,已知是日後心血管病率的較可靠的指標。在今日肥胖及代謝症氾濫的情況下,TC/HDL、LDL/HDL、TG/HDL 等濃度比例值,才是最可靠的指標;在東亞血統者,TG/HDL 最重要。
 
其次,TC 或 LDL 過高並不一定對長壽有害,有可能反較長壽;這要看一個人的是否年老、是否有嚴重非心血管的慢性病。這部分的研究報告是本文章要討論的。
 
65 歲以上老人,膽固醇 (尤其是低密度脂蛋白膽固醇) 濃度偏高者,反較長壽
 
一篇由美國 Columbia University 大學的研究者發表在 2005 年 2 月份 J Am Geriatr Soc. 期刊的文章說,研究者針對紐約市曼哈頓北部 2277 位,65 到 98 歲,多種族的無失智症老年人,調查其血脂和各種原因總死亡風險之間的關係。
 
結果發現:
  • 在追蹤期間內,老人總膽固醇低於 175 mg/dL 者,其總死亡率大約為膽固醇高於 226 mg/dL 者的兩倍。(年輕人正常值為 130-200 mg/dL 之間)
  • 而其主因取決於 LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇:LDL-C 低於 98 mg/dL 者,總死亡率大約為 LDL-C 高於 144 mg/dL 者的兩倍。(年輕人正常值為低於 100 mg/dL)
  • 總死亡率與 HDL 高密度脂蛋白膽固醇濃度無關;也與 Triglycerides, TG 三酸甘油酯濃度無關。
 
膽固醇偏高反較長壽的現象,65 歲之後已有統計上的顯著性,到了 85 歲以上更明顯
 
有一篇由荷蘭 Erasmus University 大學研究者發表於 2011 年 10 月份 J Am Geriatr Soc. 期刊的文章。受試者是 5,750 位 55 至 99 歲的荷蘭人。研究者檢測受試者的血膽固醇濃度,並長期 (中位數為 13.9 年) 追蹤其死亡率。
 
結果發現:
  • 以受試者整體而言,總膽固醇較高者,其非心血管疾病死亡率的風險較低、癌症相關的死亡率也較低;
  • 而且這項關聯性,年紀越高越明顯:在65歲以上受試者群,達到統計上的顯著性;
  • 到了85歲以上,血總膽固醇濃度較高的好處更明顯,不但非心血管疾病、癌症相關的死亡率較低,連因為心臟病或中風的死亡率都較低。
  • 這項關聯性與高密度脂蛋白膽固醇濃度無關。
 
沒有心血管病史的老人,服用他汀類藥降膽固醇,可減少心血管病,但不會活得更久
 
如果 “65 歲以上老人,膽固醇 (尤其是低密度脂蛋白膽固醇) 濃度偏高者,反較長壽”屬實,那麼總膽固醇 (尤其是低密度脂蛋白膽固醇) 濃度偏高者,是否應該使用他汀類藥 (statins) 來降膽固醇?
 
一篇發表在 2013 年 12 月 3 日 J Am Coll Cardiol. 期刊的文章說,研究者匯集8個隨機臨床試驗的數據,涉及 24,674 位 65 歲以上 (平均年齡 73.0 歲) 沒有心血管疾病史的老年人,比較服用他汀類藥物與安慰劑,在平均追蹤期 3.5 年內,對心血管疾病及死亡率的影響。結果發現:
 
膽固醇偏高而沒有心血管疾病史的老年人,在這短短追蹤期內發生心血管病事件的絕對風險是很小:心臟病發作率,對照組是 3.9%,在藥物組下降到 2.7%;中風發生率,對照組是 2.8%,在藥物組下降到 2.1%。所以,使用他丁類藥物確實能減少心血管病事件。但是,在總死亡率方面,研究者發現:兩組並沒有顯著差別,他丁類藥物組並沒有活得更長。
 
美國 ”後急性和長期照護醫學協會” 的警告:老年人及壽命有限者宜慎用降膽固醇藥
 
膽固醇偏高而沒有心血管疾病史的老年人,使用他丁類藥物,並沒有能活得更長。那麼醫生應該開藥嗎?
 
美國 The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine (後急性和長期照護醫學協會,簡稱 AMDA) 在 2013 年 9 月 4 日針對老年人使用降脂藥物 (特指 statins 他汀類降膽固醇藥物) ,提出警告。AMDA 說,沒有研究證據表明,在超過 70 歲的老年人群,有高膽固醇血症或低 HDL-C,是各種原因的總死亡率、因冠狀動脈心臟疾病的死亡率、因心肌梗死或不穩定型心絞痛而住院,等事故的重要危險因子。事實上證據反而表明,老年具有最低膽固醇者,調節其他危險因素後,死亡率最高。尤其是在超過85歲的老年人群,使用他汀類藥物的好處會更減少,而風險(例如:認知障礙、跌倒、神經病變、和肌肉損傷)會更增加。
 
AMDA 在 2015 年 3 月 20 日,針對十項 ”雖是常見於急性後期/長期護理(PA/ LTC),但是缺乏科學證據支撐” 的醫治或檢測,提出警言。其中的第五項是:不要慣性地開降脂藥物給預期壽命有限的病人 (Don’t routinely prescribe lipid-lowering medications in individuals with a limited life expectancy.)。
 
一篇紐約時報部落格的文章,評論上述 AMDA 警告
 
針對上述 AMDA 警告,一篇發表在 2013 年 10 月 22 日紐約時報部落格的文章,引用 AMDA 的臨床實踐委員會副主席Hosam Kamel 醫師的話,說:「讓沒有心血管阻塞疾病史的 70 多或 80 多歲的老人使用他汀類藥物,不但其益處缺乏科學證據;而且其副作用有足夠證據,包括肌肉酸痛、肝毒性、和胃腸不適、記憶受損、和糖尿病的風險升高」。
 
這篇紐約時報部落格的文章也引用 Rita Redberg 博士 (加州大學舊金山醫學中心的心臟病專家和 JAMA Internal Medicine期刊的總編輯) 的話:「我每個星期有老年患者告訴我,他們在服用他汀類藥物之後,便開始無力下床、腹瀉、腦筋混亂,當他們停止了藥物治療,這些毛病就消失了」。
 
降膽固醇藥的副作用會隨年齡越大越顯著。而且,成年人長期使用他汀類藥物,會增加糖尿病的發生率:每 100 高膽固醇的健康成年人,吃他汀類藥物長達5年,將減少 1 至 2 個心血管病例發生,但是會增多 1 個糖尿病例。
 
膽固醇高反而長壽的反常現象,除了發生在老年人之外,也發生於各種嚴重慢性病者
 
在年輕人,過重、膽固醇高、和血壓高,都較容易引起重大疾病導致短壽。但是,在老年人,反而是死亡風險較低。這種現象被稱為 “reverse epidemiology 反向流行病學” 或 “risk factor paradox 風險因子悖論”(例如 obesity paradox 肥胖悖論,指稍過重較長壽)。 (血壓方面,請參閱本網站 血壓高就吃藥?不!年齡和超標程度是關鍵 文章)
 
這種反向流行病學或悖論,除了發生在老年人之外,也發生於各種慢性疾病者,例如:需要透析的終末期腎臟疾病、慢性心臟衰竭、類風濕性關節炎、和艾滋病的患者。
 
結語:已經有心血管病史的老人,仍宜服用他汀類藥;注意在必要時減藥或停藥
 
高膽固醇但是沒有心血管病史的老人 (或有嚴重慢性疾病者、預期壽命有限者),服用他汀類藥來降膽固醇,很可能導致於弊大於利。反之,已經有心血管病史的高膽固醇老人,目前的證據是可能仍為利大於弊,仍宜服用他汀類藥降膽固醇。
 
至於已經在用藥的病人,隨著年齡老化、身體的弱化、或副作用的弊害增加,要注意在必要時減藥或停止用藥。(降血壓藥、降血糖藥也一樣)
 
 
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2016/3/8 上午 11:27:03| CFH 編輯部| 回應 0 則


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