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:May. 2016 心血管、循環系統:
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對於一般人群,正常的血壓是收縮壓/舒張壓低於 120/80 (毫米汞柱,以下同),高血壓被定位於收縮壓/舒張壓高於 140/90。但是在老年高血壓患者,如何看待高血壓則仍具有爭議,因為:因血壓過高而增加死亡率的程度,會隨年齡減弱;血壓過低增加死亡率的程度,則會隨年齡增強。很老 (例如 85 歲以上)、體弱、或重病者,當血壓偏高,其死亡風險反而下降。60歲以上的患者,使用降血壓藥時,其治療目標該是血壓 140/90 以下、還是 150/90 以下,目前美國的三個醫界團體的意見互不相同。有限的臨床資料顯示:80 歲以上的老人,使用降血壓藥確能減少心血管病,但是能不能減少全因總死亡率尚未定論;而用藥宜輕,宜以降血壓利尿劑為主。但是,一個稱為 SPRINT 的大型研究,則認為即使是超過 75 歲,也能因強化治療而減少心血管病和總死亡率,雖然會較常有嚴重副作用。有一個研究說,老年時血壓急劇上升、或中年高血壓老年時轉為下降,較危險。
 
正常血壓、高血壓的定義
 
對於一般人群,健康血壓的定義並不隨年齡而改變。正常的血壓是當心臟收縮時收縮壓低於120 (毫米汞柱,以下同),當心臟處於休息狀態時舒張壓低於80。健康的血壓,使心臟發作和中風的風險較低。高血壓開始於收縮壓/舒張壓高於140/90。收縮壓/舒張壓在120/80與140/90之間,被認為是高血壓前期。
 
而在老年時,要如何看待高血壓,則仍具有爭論。
 
血壓過高增加死亡率的程度,隨年齡減弱;血壓過低增加死亡率的程度,隨年齡增強
 
這篇論文發表在 2011 年 7 月 26 日 J Gen Intern Med. 期刊, 作者是美國 University of Minnesota 大學的研究團隊。研究者在 1970  年代的早期到 1992  年止,收集了 13,792  位美國人的年齡、血壓、和死亡資料,分析三者之間的關聯。結果顯示,血壓過高增加死亡率的程度,隨年齡而減弱;血壓過低增加死亡率的程度,隨年齡而增強:
  • 在 50 歲以下的人群發現:和收縮壓在 100-119 者比較,收縮壓在 160-179 者,死亡率是 2 倍;收縮壓在 200 以上者,死亡率是 10 倍。和舒張壓在 70-79 者比較,舒張壓在 100-109 者,其死亡率是2倍;舒張壓在 120 以上者,死亡率是 4 倍。
  • 但是在 50 歲以上的人群則發現:和收縮壓在 100-119 者比較,收縮壓在 160-179 者,死亡率是 1.3 倍;收縮壓在 200 以上者,死亡率是 1.8 倍。而收縮壓過低者 (低於 100),其死亡率也是 1.8 倍。和舒張壓在 70-79 者比較,舒張壓在 100-109 者,其死亡率是 1.2 倍;舒張壓在 120 以上者,死亡率是 1.7 倍。而舒張壓過低者 (低於 60),其死亡率是 1.8 倍。
 
老人:男性 85 歲以上,收縮壓偏高反而有更好的存活率
 
一篇由美國 University of Texas 研究人員發表在 2001 年四月份 J Am Geriatr Soc. 期刊的文章說,研究者探討 12,802 男女受試者,在 6 年追蹤期內,其血壓、年齡、和全因死亡率的風險之間的關係。結果發現:
  • 收縮壓每增加 10 毫米汞柱:在男性,65〜84 歲者的死亡風險上升 4%, 85 歲以上者的死亡風險下降 8%;在女性,65〜84 歲者的死亡風險顯著上升, 85 歲以上者的死亡風險沒有變化。
  • 舒張壓每增加 10 毫米汞柱:在男性,65〜84 歲者的死亡風險下降 7%, 85 歲以上者的死亡風險下降 10%。
 
脆弱:行走不便、日常能力受限、嚴重慢性病者,當血壓偏高,其死亡風險反而下降
 
一篇美國 Oregon State University 大學研究團隊發表在 2012 年 3 月 1 日網路版 J Gerontol A Biol Sci Med Sci .的文章說,研究者從加州 1,562 位年齡 60-101 歲拉丁裔,取得受試者步行速度、血壓的資料,和在 1998 至 2010 年間的死亡數據。分析後發現:
  • 在步行速度為快、中、慢三種人群,其平均血壓為:136/75、139/76、140/77 毫米汞柱。
  • 在步行速度慢的人群:收縮壓每增加 10 毫米汞柱,死亡率下降 4%;舒張壓每增加 10 毫米汞柱,死亡率下降 11%
  • 相反地,在步行速度快的人群:收縮壓每增加 10 毫米汞柱,死亡率上升 29%;舒張壓每增加 10 毫米汞柱,死亡率上升 20%。
 
由上述同一個研究團隊在同一年的 8 月 13 日 Arch Intern Med.  期刊說,研究者從美國 National Health and Nutrition Examination Survey 調查,收集 2,340 例 65 歲以上受試者的步行 6 公尺的速度、和血壓數據,及其日後追蹤期間的死亡資料。分析結果發現:在行走速度快於每秒 0.8 公尺者中,高血壓者比正常血壓者的死亡風險增加 35%;在行走速度慢於每秒 0.8 公尺者中,高血壓者和正常血壓者的死亡風險相同;但是在那些沒有能力自己走完 6 公尺的人當中,高血壓者反而強烈地減少死亡風險,收縮壓高於 140 者減少 62%,舒張壓高於 90 者減少 90%。
 
一篇由加州大學舊金山分校的研究人員發表在 2014 年 6 月 16 日 網路版 Hypertension. 期刊的文章說,研究者評估有日常生活能力限制 (例如行動不便) 者,是否會因此改變其血壓和心血管病 (或死亡) 的關聯性。受試者是 Cardiovascular Health Study 研究的參與者,平均年齡為 78 歲,21% 的人有一項以上的日常生活限制。 經過 9 年的觀察,發現:
  • 在那些無日常生活的限制活動,舒張壓上升微弱地增加心血管疾病。但是在那些有日常活動能力限制者,舒張壓較高者其心血管疾病反而減少:與舒張壓低於 65 者比較, 舒張壓在 66 至 80 者減少 35%,舒張壓高於 80 者減少 51%。
  • 在那些有日常活動能力限制者,舒張壓在 66 至 80 者有死亡風險最低,與舒張壓低於 65 者比較,下降 28%。
 
一篇美國 Oregon State University 大學研究團隊發表在 2015 年 11 月 4 日網路版 Am J Hypertens. 的文章說,研究者在 1985 年至 1991 年間觀察 4,736人60 歲以上高血壓者,使用降壓藥與安慰劑之後的比較,結果發現:
  • 在沒有體能限制的人當中,與安慰劑相比,那些接受降血壓治療者,有較低的全因總死亡率、因心血管病死亡率、和心肌梗塞率。
  • 與此相反,在有體能限制的人當中,與安慰劑相比,那些接受抗高血壓治療有較高的死亡率、和心肌梗塞率。
 
一篇由美國UCLA大學研究者發表在2005年2月7日網路版Hypertension. 期刊的文章說,研究者追蹤40,933 位平均59.8歲的洗腎患者達15個月,分析其洗腎前收縮壓和追蹤期間死亡率的關聯性。結果發現:洗腎前收縮壓在160至189毫米汞柱的高血壓者,有最低的死亡率;而正常血壓的患者死亡率反而較高。
 
60 歲以上的患者,如何治療高血壓:三個美國醫界團體間的意見不同
 
讓老年高血壓患者,以並用好幾種藥物,來達到收縮壓/舒張壓低於 140/90,不但容易引起與其他藥物相互作用,而且可引起頭暈和增加摔倒的危險。所以,是否該這樣做,美國專家們意見並不同。例如: 
  1. 在 2014 年,美國政府委聘的一個專家小組在 JAMA 期刊發表文章,建議 60 歲以上的患者:在血壓超過 150/90 時才開始藥物治療;超過 140/90 但低於 150/90 時,可以採取減肥、運動、減少鹽的攝入量等措施來降血壓;目前已經服用藥物來達到低於 140/90 的患者,則可以繼續其藥物治療。
  2. 兩個美國心臟病學/協會:American College of Cardiology 依然建議 80 歲以下的人將血壓降至低於 140/90;American Heart Association 則建議 75 歲以下者才將血壓降至低於 140/90,而 75 歲以上者可以讓血壓攀升至 150。
 
兩個臨床:80歲以上的老人,降血壓藥減少心血管病,卻沒有減少總死亡;用藥宜輕
 
一篇發表在 2009 年 10 月 7 日 Cochrane Database Syst Rev. 期刊的論文說,研究者蒐集 15 個降血壓藥治療中度至重度高血壓症 (共 24,055 名,大於 60 歲,平均持續治療時間為 4.5 年) 的臨床實驗數據,進行了綜合分析。他們發現,相對於安慰劑組,對整體受試者來說,降血壓藥可以降低總死亡率 10%,同時也減少了心血管病的發病率和死亡率 28%。但是,就年齡層進一步分析時發現,臨床上的好處僅限於60至80歲之間者;在超高齡患者 (8 0 歲以上) ,雖然心血管發病率和死亡率仍然減少 25%,然而總死亡率反而上升 1%,而且因為藥物副作用而退出試驗者比安慰劑組多了 71%。
 
另有一篇發表在 2010 年 7 月 28 日 J Hypertens. 期刊的論文,專蒐集降血壓藥治療 80 歲以上老人的臨床實驗數據,進行綜合分析。他們發現,總死亡率反而比安慰劑組多 6%。但是,就用藥量進一步分析時發現,用最少的要做最低強度的治療,效果反而較好,可以顯著降低心血管病發作的機率。最合理的用藥策略是單用老藥 thiazides 類利尿劑,或最多再加另一種藥合用。
 
另一個臨床:80歲以上的高血壓者,輕度降血壓用藥下,可以有效地降低總死亡率
 
一篇由一個歐洲多個國家研究者所組成的團隊在,發表在 2014 年 7 月份 J Hypertens. 期刊的文章說,80 歲以上的高血壓患者,經過輕度降血壓治療,可以有效地降低全因總死亡率。這個被稱為 The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) 臨床實驗,隨機分配 3,845 位 80 歲以上,收縮壓在 160-199 毫米汞柱的受試者,到安慰劑、或到以indapamide(長效型降血壓利尿劑)為主,目標為降低收縮壓到小於150/80毫米汞柱的療程。結果發現:無論是心血管並死亡率或全因總死亡率,治療組是一致的比安慰劑組有利,在各項分析時死亡率皆下降。在全因總死亡率方面,下降率為:男性 18%、女性 23%,80-84.9 歲者 24%、85 歲以上者 13%,曾有過心血管病史者 24%、無血管病史者 19%;而且,無論治療前收縮壓程度,總死亡率皆下降。
 
降血壓治療是否適用於糖尿病患,重要的取決於患者的治療前血壓
 
一篇由瑞典 Umeå University 大學研究者發表在 2016 年 02 月 24 日 BMJ. 期刊的文章說,研究者匯集 49 個臨床試驗的數據,受試者是 73,738 位糖尿病患;分析後發現,降血壓治療是否適用於糖尿病患,重要的取決於患者的治療前血壓。如果治療前的收縮壓高於 140,降血壓治療會降低死亡、中風、心臟發作、和心臟衰竭的風險。如果治療前的收縮壓小於 140,進一步治療反而會使因心血管病死亡的風險增加 15%、和全因總死亡的風險增加 5%。
 
但是,SPRINT 大型研究,認為即使是超過 75 歲,也仍適合強化治療,雖然副作用高
 
有一個稱為 SPRINT 的大型研究,其結果發表在 2015 年 11 月 26 日 N Engl J Med. 期刊。受試者為 9361 位收縮壓 130 毫米汞柱以上、有較高心血管疾病的危險因子、但沒有糖尿病者,被隨機分配到強化治療組 (治療目標為收縮期血壓小於 120 毫米汞柱),或標準治療組 (治療目標為收縮期血壓小於 140 毫米汞柱)。結果發現:
  • 在治療 1 年後,強化治療組 (平均日用 2.8 類降血壓藥) 的平均收縮壓為 121.4 毫米汞柱,標準治療組 (平均日用 1.8 類降血壓藥)為 136.2 毫米汞柱。
  • 追蹤 3.26 年之後,強化治療組的心血管病率的複合發生率 (包含:心肌梗塞及其他急性冠脈症狀、中風、心臟衰竭、或心血管病死亡) 的結果,比標準治療組顯著率較低,其每年發生率強化治療組為 1.65%,標準治療組為2.19%。
  • 與標準治療組相比,強化治療組的總死亡數減少了 26%;心臟衰竭減少了 38%。
  • 超過 75 的老人,也同樣受惠於強化治療,甚至比年輕者更受惠。
  • 但是,強化治療組有較高的嚴重不良副作用發生率,包括:低血壓、暈厥、電解質紊亂、和急性腎功能損傷或衰竭 (但是傷害性跌倒並沒有較高)。
 
美國各醫療小組們會要參考SPRINT數據,以決定他們是否要改變他們目前對高血壓治療的的建議。
 
隨年齡變化:老年時血壓急劇上升、或中年高血壓老年時轉為下降,較危險
 
醫生以病人的血壓來預測其中風或過早死亡的風險時,不應該只看病人的個別時候的血壓讀數,而且也應該看其血壓隨著年齡的變化。
 
一篇由荷蘭 Erasmus University 大學研究者發表在 2016 年 6 月份 Hypertension 期刊的文章說:研究人員收集 6,745 位荷蘭人 (年齡 55 至 106),在 20年內的收縮壓數據,分析其收縮壓變化與中風或因高血壓相關疾病死亡的風險的關聯性。結果發現,有四種血壓隨年齡變化的模式:
  • 最常見的 (73%  的受試者) 是,在在中年時收縮壓正常 (120 毫米汞柱),在之後的 50 年的老化過程中逐漸增加 (上升至 160)。這類的受試者,其中風的風險和其他原因的總死亡率最低。
  • 其次常見的 (13%  的受試者) 是,中年時有輕度高血壓 (140 毫米汞柱),之後並沒有太大變化。這類的受試者,其中風的風險較上一類高,但其因心髒病發作、心臟衰竭和腎臟疾病而死亡的風險反而最低。
  • 再其次常見的 (12%  的受試者) 是,中年時血壓正常,但之後急劇上升到非常高 (120 毫米汞柱上升至 200)。而最少見的 (2%  的受試者) 是,中年時有明顯高血壓 (160 毫米汞柱),但是在 65 歲後開始下降。後面這兩類的受試者,其中風或因高血壓相關疾病死亡的風險最高。尤其是中年時有明顯高血壓,但是在 65 歲後開始下降者,有最高的中風率。

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2016/5/17 下午 02:59:44| CFH 編輯部| 回應 0 則


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