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學童免費鮮奶?多喝不減骨折!反增死亡率?

ComeForHealth.康活健康知識網更新日期: 2015/06/10

台北市政府是否會繼續提供每周一罐免費鮮奶給學童,目前尚未定案。早期的論說認為,牛奶含豐富的鈣質,多喝可以增加人體骨質的鈣密度;例如美國 2010 年膳食指南建議每天喝三杯牛奶。但是數十年來的科學證據並未證明多喝牛奶可以減少骨折 (包括最嚴重的髖部骨折)。更有最近臨床結果認為,長期多喝牛奶,不但不減骨折,反而會增加死亡率;其禍首可能是牛奶中的 D-半乳糖。相反的,有臨床證據說,要減少骨折,補鈣無益,但需要多運動和均衡飲食 (包括蔬果、全榖類)。
 
美國 2010 年膳食指南建議多喝牛奶;但經數十年臨床,牛奶對骨折率的影響尙無結論
 
每一杯 (240毫升) 牛奶含約 300 毫克的鈣 (有些奶製品還添加了維他命 D 以幫助人體吸收鈣質) ,被認為可以增加人體骨質的鈣密度。骨質的鈣密度低是老年跌倒時造成骨折的重要因素,老人骨折又以髖部骨折最具嚴重性和代表性。
 
在 1950 年之前,一般人每天鈣攝取量平均不到 200 毫克,但是在 1950 年之後由於以鈣補鈣的觀念和美國乳業團體的遊說,一般人的每日鈣攝取量已經被推薦為 1000 毫克。也由於美國乳業團體的遊說,鮮奶和奶製品被政府推廣,認為可以減少骨質疏鬆性骨折。
 
但是,從世界各國飲食習慣來看,並不支持喝奶可以減少骨質疏鬆性骨折的說法。例如,同樣是白種人,在乳品消費量最高的芬蘭、瑞典、和美國等國家,骨質疏鬆症的發病率較高;而地中海盆地國家,其乳製品消費較低,卻骨質疏鬆症發生率偏低。還有,北歐和美國人的骨折率高,而其牛奶攝取量是南非和新幾內亞人的 50 倍。
 
美國 2010 年膳食指南 Dietary Guidelines for Americans, 2010,建議美國人每天消耗 3 杯的牛奶或相等量的乳製品,尤其建議青春期多喝牛奶,讓骨質的鈣密度達到峰值,以應付日後骨質密度的逐漸下降。但是數十年來的臨床證據,也並未證明多喝牛奶可以減少一般骨折或髖部骨折。
 
多喝牛奶能否預防髖部骨折,早期研究出現不一致的結果;彙整分析後仍看不到結論
 
到底多喝牛奶能否預防中老年人髖部骨折,早期研究呈現眾說紛紜。瑞士 University of Zurich 大學研究者在 2011 年 4 月份 J Bone Miner Res. 期刊發表一篇文章。該研究蒐集到 2010 年 6 月止已發表文獻的數據,來彙整分析。
 
結果發現:在婦女方面 (共彙整6項舊研究,195,102 位受試者,3,574 例髖部骨折),喝牛奶和髖骨骨折風險之間沒有明確關聯 (下降 1%);在男性方面 (共彙整3項舊研究,75,149 位受試者,195 例髖部骨折),也呈下降,但案例數不足以有效判定有效與否。
 
但是有以下近期的兩篇報告,在經過大型且長期的臨床後,對於多喝牛奶來預防髖部骨折和對死亡率的影響,各提出非常負面的結論。
 
2013年報告:青春期多喝牛奶,日後女性髖部骨折率無變化;男性反而增加髖部骨折
 
美國農業部建議,從 9 歲到老年,每個人都應該喝至少每天 3 杯牛奶。又因為我們 95%的骨礦物質密度是在青少年時期積累,農業部推薦,13-19 年齡段尤其要多喝。但是一篇由美國哈佛大學的研究人員發表在 2014 年 1 月份 JAMA Pediatr. 期刊的文章說,十幾歲時期增加牛奶飲用量,到了老年時髖部骨折的風險不會下降,反而在男性可能上升。
 
研究者調查超過 96,000 男女,讓受試者在研究開始時追憶他們 13-18 歲時期的牛奶飲用量,然後平均追蹤超過 22 年。在追蹤期間中有 1,226 位婦女和 490 位男性發生髖部骨折。結果發現:
  • 在女性人群方面,十幾歲時的牛奶消費量和日後髖部骨折風險無關(增減0%)。
  • 在男性人群方面,十幾歲時每多喝一杯牛奶,髖部骨折的風險上升了 9% (若根據推薦每天喝 3 杯牛奶,髖部骨折率比不喝牛奶者增加 27%)。可能是因為十幾歲時多喝牛奶會增加身高,而已經知道高個子在跌倒時較容易髖部骨折。
 
2014年報告:女性長期多喝牛奶,不減骨折反而會增加死亡率;男性則後果較不明顯
 
一篇由瑞典 Uppsala University 大學的研究人員發表在 2014 年 10 月份 BMJ. 期刊的文章說,研究者調查瑞典男女的牛奶消費量,和骨折率或死亡率是否有關。受試者是兩個大型瑞典人群:一群是 61,433 名 39-74 歲婦女,另一群是 45,339 名 45-79 歲男性。受試者在實驗開始時完成食物頻率問卷;之後,婦女群平均追蹤期為 20.1 年,男性群平均追蹤期為 11.2 年。
 
結果發現:
  • 女性每多喝 1 杯牛奶,總骨折風險增加 2%,髖部骨折增加 9%。男性則每多喝 1 杯牛奶,總骨折風險增加 1%,髖部骨折增加 3%。
  • 女性每天喝 3 杯或更多牛奶者,其總死亡率是每天喝少於 1 杯者的 1.93 倍。
  • 每天多喝一杯牛奶會增加總死亡率,婦女增加 15%,男性增加 3%。
 
為什麼會增加死亡率?研究者說:因為牛奶含 D-半乳糖,會增加身體氧化壓力和發炎
 
為什麼多喝牛奶會增加死亡率?是因為多喝牛奶會提高肥胖率?還是因為全脂牛奶富含飽和脂肪?可能都不是,因為在上述論文,研究者發現,多喝低脂牛奶比多喝全脂牛奶,更造成死亡率升高。有趣的是,相反地,多吃發酵乳產品 (包括:酸奶 sour milk、起司 cheese、或優格 yogurt),卻能降低死亡率和骨折率,尤其是在婦女更是明顯。
 
對於為何不同類型的乳製品會有相反的結果,上述論文研究者認為,可能的機制是因為D-半乳糖D-galactose含量的多寡。經細菌發酵後,發酵乳產品的乳糖量降低,而乳糖的一半構造成分就是D-半乳糖。(但也有研究者認為,原因是發酵乳產品中的細菌代謝物有益健康。)
 
上述論文研究者認為,是 D-半乳糖讓身體細胞受到損害。因為,他們在另外兩個人群中發現,多喝牛奶者,尿中 8-異-前列腺素 F2α (8-iso-PGF2α, 氧化壓力的生物標記物) 和血清中白細胞介素 6 (interleukin 6, 發炎主要生物標記),都呈現上升。
 
從前有一篇發表在 1999 年 5 月 17 日 Mech Ageing Dev. 的文章就說,小鼠被多次注射低劑量的 D-半乳糖後,會造成氧化壓力上升、免疫能力下降、慢性炎症稱加、加速老化、和縮短壽命。同樣是單醣,D-半乳糖和果糖,其在體內生成糖化終產物 (advanced glycation endproducts , AGE) 的能力是葡萄糖的 10 倍。注射 D-半乳糖的小鼠,血中糖化終產物水平有顯著增加。(請參閱本網站 “糖化終產物:糖尿病、失智症的禍源?(附食物含量表)” 文章。)
 
在人類嬰兒,半乳糖血症 galactosaemia 是一種遺傳性疾病,因為身體無法代謝半乳糖而在食用牛奶後引起半乳糖在血液中積累,是潛在的氧化壓力引起的致命性急症。這些患者必須小心限制半乳糖的飲食攝入,以免在成年期,會增加包括骨質疏鬆症等慢性疾病的風險。
 
D-半乳糖主要食物來源就是未經過發酵的乳品。另外,穀類、蔬菜、水果等也有很小量的 D-半乳糖。一杯牛奶含大約 5 克半乳糖,而 100 克水果或蔬菜只含幾毫克或幾十毫克。
 
那麼如果取消每周免費鮮奶給學童,是否應該發鈣片給學童補鈣?不!
 
有一篇由紐西蘭 University of Auckland 大學研究團隊發表在 2010 年 7 月 29 日 BMJ 期刊的文章說,雖然很多人在攝取高量鈣片,來增加骨骼密度、避免骨質疏鬆;但是,他們整合分析從前的 11 個隨機分組、有對照組的臨床實驗的數據時發現,以吞鈣片來補充鈣質,不但對骨質密度沒有多大好處,反而會使老年時心肌梗塞罹患機率增加了 27%;中風和死亡也增加,但其幅度不如心肌梗塞明顯。服用鈣片容易讓血液裡的鈣濃度突然上升而過高,可能是副作用的重要原因之ㄧ,如果鈣質是來自於食物,則因吸收較緩慢,可能就沒有嚴重的副作用。(請參閱本網站 “補鈣不強骨,反增心臟病危險?” 文章。)
 
大量補充鈣並不能減少骨質疏鬆的罹患率。雖然美國國家科學院曾經推薦成年人 (19~50 歲) 每天攝取 1000 毫克的鈣,50 歲以上每天攝取 1200 毫克的鈣;但是最近的臨床認為如果是為了減少骨折,每天從食物攝取 300~700 毫克的鈣就足夠了。過度補鈣,也可能增加磷酸鈣沉積在血管心臟瓣膜、腎臟、腦、皮膚、關節、乳房等不該鈣化的地方。
 
體內鈣和鎂的濃度必須互相平衡;攝取足夠的鎂,可能比攝取多餘的鈣還重要。或許是鑑於這些科學證據,從前市面上有許多 1000 毫克或更大的大顆鈣片,現在已經被劑量小且兼含鎂鈣的小顆鈣片取代。
 
根據臨床結果,如何正確防止骨質疏鬆 (和骨折)?
 
有效防止骨質疏鬆 (和骨折),最重要的兩項習性是:多做重力運動、和正確的飲食。
 
正確的飲食來:1) 攝取適量的鈣質,2) 攝取適量的維他命 D、K、A,3) 攝取充足的抗氧化物,和4) 避免過度攝取咖啡因、酸性食物。(請參閱本網站 “回顧:牛奶、鈣,增強骨骼?” 文章。)
 
  • 要攝食足夠的鈣質,並不必靠喝牛奶或吞鈣片,多吃普遍富含鈣質的深綠色葉菜和豆類就夠了 (有些柳丁汁和豆漿有添加鈣)。
  • 減少飲用可樂,是因為可樂含有磷酸,會損耗骨中鈣質來形成磷酸鈣。
  • 蛋白質要適量,攝食過量蛋白質會增加血液的酸性代謝物,因此會損耗骨中鈣質。大型的美國的女護士臨床發現,每天吃蛋白質 95 公克以上的人,比每天吃蛋白質少於 68 公克的人,在 12 年追蹤期的骨折機率增加 20%。
 
臨床證明:遵守地中海飲食法、多吃蔬果、多吃全穀類,都明顯減少髖部骨折發生率
 
以降低骨折或增進健康來說,地中海飲食法,最具有臨床證據。地中海飲食法和哈佛大學公衛院的飲食法 (請參閱本網站 “哈佛公衛院設計的飲食金字塔” 文章),都主張多吃蔬果和全穀類。地中海飲食法很少喝奶,卻吃發酵過的奶製品;哈佛公衛院的飲食法在喝奶方面採中庸態度而建議多喝水。
 
遵守地中海飲食法:一篇由希臘 University of Athens 大學研究者發表在 2013 年 5 月份 Osteoporos Int. 期刊的文章說,該研究在八個歐洲國家 48,814 男性和 139,981 婦女的兩個人群,追蹤受試者遵照地中海飲食的程度和髖部骨折發生率之間的相關性。研究者依受試者是否遵照地中海飲食的 10 項特點來評分 (每項1分,共 0 至 10 分)。受試者在開始時平均年齡 48.6 歲,隨訪期的中位數是 9 年,期中共有 802 例髖部骨折發生。結果發現:遵照地中海飲食程度每增加1分,髖部骨折發病率下降 7%。而且發現:1) 相關性在男性和中老年人更為明顯;2) 高蔬菜和水果的攝入量與減少髖部骨折發生率有關;3) 高肉類攝入量與發生率增加有關;4) 過度飲酒也是一個危險因素。
 
多吃蔬果:一篇由瑞典 Uppsala University 大學研究者發表在 2014 年 10 月 7 日網路版 J Bone Miner Res. 期刊的文章說,該研究從 1997 年開始,追蹤瑞典 40,644 男性和 34,947 婦女的水果和蔬菜攝入量和髖部骨折發生率之間的相關性。受試者開始時 45-83 歲,平均追蹤期 14.2年。結果發現:與平均每天攝入 5 份者相比,每天攝入 0 份者增加 88% 的髖部骨折率、每天攝入 1 份者增加 35% 的髖部骨折率、而每天攝入 8 份者髖部骨折率僅減少 4%。
 
多吃全穀類:一篇由美國 University of Minnesota 大學研究者發表在 2010 年 11 月份 Br J Nutr.  期刊的文章說,該研究追蹤 (1986 年至 2004 年底) 29,192 位 55-69 歲美國 Iowa 州婦女的飲食習慣和髖部骨折率之間的相關性。結果發現:有 1,451 髖骨骨折病例發生,而全穀物攝入量最高的 1/5 人口的髖骨骨折率,比攝入量最低的 1/5 人口,減少了 34%。
 
結語:每周一罐鮮奶是微不足道的劑量,不必太費心;要告知市民正確強骨方法
 
由於從臨床證據來看,數十年來美國農業部膳食指南,其健康效果遠輸給地中海飲食法和哈佛大學公衛院的飲食法。美國農業部後來也陸續在多項推薦上依臨床證據做了修正,使其更接近這其他兩個飲食法,但是對於喝牛奶的推薦卻沒有修改過。
 
多喝牛奶是否可以減少骨質疏鬆和骨折,可能不會馬上有農業部會接受的新結論。目前,美國農業部 2015 年的新版膳食指南尚未定案,但其已經出爐的草案終於稍微弱化了對喝牛奶的建議,卻仍然推薦每天攝食 2 或 3 杯牛奶或等量奶製品。這印證了一件事:政府的決策常常落後於科學證據十年甚至數十年,而民間認知的改變又往往遠落在政策改變之後。
 
關於台北市政府在考慮的 “是否會繼續提供每周一罐免費鮮奶給學童?”,從劑量來看,無論鮮奶對健康是利是弊,每周一罐比起美國農業部推薦的每天 3 杯,實在是一個微不足道的劑量,不必太費心。但是,如果台北市政府決定取消免費鮮奶,我們希望市政府能順便告訴市民們:要減少骨質疏鬆和骨折,不是靠多喝牛奶 (或吞鈣片),是靠多運動和均衡飲食 (包括蔬果、全榖類)。
 
 
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