西班牙的一個龐大而嚴謹的研究發現，如果高危險人群改用地中海飲食：含有豐富的蔬菜、水果、全穀、豆類、魚類、橄欖油、堅果、用餐時小喝紅葡萄酒，可以降低30％ 的重大心血管病風險，包括：心臟病發作、中風、和心血管病引起的死亡。其預防效果比一般心臟科醫師所常常推薦的低脂肪飲食更好 (相差 30%)，甚至可能優於單靠降膽固醇藥物。為什麼地中海型的飲食法會這麼有效？
一篇令人驚艷的論文
早期“地中海飲食減少心臟疾病風險“ 的說法，主要依據的是因為地中海國家的人似乎有比較低的心臟病率，其研究證據稍嫌薄弱。後來，有觀察性人群研究 (Observational cohort studies) 和二級預防臨床試驗 (Secondary prevention trial 預防再發生) 也證實地中海式飲食與心血管疾病的風險呈負相關。但是，隨機分組 (含對照組) 的一級預防臨床試驗從來沒有被使用於證明飲食法的功效，理由是太難做。這個西班牙研究是一個令人驚喜的創舉，其實驗結果也一樣令人雀躍。
這篇論文是刊載在 2013 年 2 月 25 日網路版 New England Journal of Medicine 期刊，其結果也將在美國加州 Loma Linda 市舉行的國際素食營養會議 (International Congress on Vegetarian Nutrition) 中發表。作者是西班牙Universidad de Navarra 大學的Miguel Angel Martinez-Gonzalez 博士、Hospital Clinic in Barcelona 醫院的 Ramon Estruch 醫生、及其他試驗中心的合作研究團隊們。
嚴謹的臨床實驗設計：隨機分組
研究者決定在心血管疾病高風險人群做這項隨機分組的飲食臨床之前，幾次參觀了美國哈佛大學公共衛生學院，吸取哈佛在這方面的經驗，然後細心設計了這個大膽的實驗。
研究團隊在 2003 年開始，招募 7447 名西班牙男女 (55-80 歲，57％ 是婦女)。參與者在研究開始時都沒有心臟病、中風、或其他重大心血管疾病，但是都有一項以上的心血管疾病的風險因子：約一半患有糖尿病、大多數的人過重或肥胖 (參與者平均 BMI 是 30 左右，正好在肥胖邊緣)、高膽固醇、高血壓等；而且其中大部分已經服用降膽固醇他汀類藥物、高血壓藥物、或糖尿病藥物。
研究人員將受試者隨機分配成三組，分別是：低脂肪飲食組、地中海飲食加橄欖油組、地中海飲食加堅果組。受試者接受教育課程，學習如何遵守他們所分配到的飲食法：
- 低脂肪組吃低脂肪乳製品、麵包、馬鈴薯、水果、蔬菜、較少脂肪的魚，他們要避免油脂、烘焙食品、堅果、紅肉、加工肉類、以及脂肪多的魚類。
- 地中海式飲食強調：每天多吃新鮮蔬菜和水果，以全穀代替精製穀類，每週常吃各種豆類、魚或海鮮、雞和蛋 (限制少吃紅肉、避免加工肉類)，多喝水 (限制少喝奶、晚餐可配一杯紅葡萄酒) ，避免精緻麵包、餅乾、蛋糕、甜點、糖果、汽水、奶油、反式脂肪，及多食用健康油品。
- 地中海飲食加橄欖油組每人每週免費分配到 1 公升特級初榨橄欖油 (extra-virgin olive oil)，每天食用至少四湯匙。
- 地中海飲食加堅果組獲得免費堅果（每日共30克：核桃仁15克、杏仁7.5克、榛子7.5克）。以富含健康油品的堅果來替代高碳水化合物或高飽和脂肪的零食。
為了評估受試者是否確實遵守被指定的飲食法，研究人員測量受試者血液及尿液中的食物代謝生化標誌物 (biomarkers) 的濃度，包括羥基酪醇 (hydroxytyrosol，測橄欖油食量)、α-亞麻酸 (alpha-linolenic acid，測堅果食量)。
臨床實驗的主要目標並不停留在只看危險因子的增減 (如膽固醇、高血壓、或過重的惡化與否)。而是更有意義地直接看日後重大心血管事件（心肌梗塞、中風、或因心血管原因死亡）發生率的不同。
結果：地中海飲食對心血管病的預防效果，比低脂肪飲食好 (相差30%)
根據受試者自我報告的各項食物攝入量和生化標誌物的分析，兩個地中海飲食組有良好地遵守飲食規定；而且2年以內只有7％左右退出。但低脂肪組未能遵守飲食規定，脂肪攝入量並沒有降低非常多，普遍地違規食用紅肉、碳酸飲料、焙烤食品；而且退出率是地中海組的兩倍。雖然研究人員增加對低脂肪組的輔導，但他們仍然難以遵守飲食。
在期中分析後 (平均參加 4.8 年後)，研究者決定提前結束實驗，因為結果是如此清晰：兩個地中海飲食組對重大心血管事件有明顯較佳的預防效果，繼續這項實驗被認為對低脂肪組是不道德的。
- 經過統計學多變量調整後，地中海飲食加堅果組和地中海飲食加橄欖油組，其重大心血管病發生率 (包括：心臟病發作、中風、和心血管病引起的死亡) ，分別比低脂肪飲食組少了 28% 和 30%。
- 沒有和飲食法有關的不良反應報告。
研究者的評論
作者 Martinez-Gonzalez 醫師說：
- 本研究結果證明，高植物性脂肪的飲食法比低脂肪飲食法，對心血管健康更好。
- 地中海飲食中的脂肪質量非常好，這種良好的熱量來源，可以取代其他不良的熱量來源。而且地中海飲食是以廣泛的各種植物性食物為基礎，連甜點也是豆類和水果。
- 你可以享受生活又健康：吃一個很好的均衡飲食，享受水果、蔬菜、橄欖油、或堅果，又可以降低30％ 的重大心血管疾病罹患率。
作者Estruch博士說：
- 他認為地中海式飲食的效果，關鍵是飲食的整個內涵，而不僅是橄欖油或堅果。
- 真正令研究者吃驚的是，平均不到5年的飲食改變，就有這樣大的影響。
- 雖然本實驗結果顯示地中海飲食可以明顯減少高風險者的心血管疾病，但仍需要更多的研究，以確定其對低風險者同樣有益。
- 他自己已經改變了飲食習慣，改為地中海式。他認為，預防心臟病的第一步是飲食，因為飲食比藥更好，沒有任何副作用。他建議最好從小開始就採取地中海式飲食。
其他人的評論
- 紐約市 Lenox Hill 醫院的 Suzanne Steinbaum 博士認為，減少30％的心血管疾病風險是很顯著的效果。她說，以後每次要用奶油時要用橄欖油代替，不要吃爆米花而改吃一些堅果。
- 波士頓 Tufts University 大學的 Stanley Gershoff Alice Lichtenstein 教授 (美國心臟協會發言人) 認為，這個研究結果支持了美國心臟協會和美國飲食指南目前的飲食建議。但這研究並非告訴大家可以開始大量地吃堅果，除非你先從飲食中去除等熱量的其他東西。
- 提倡素食主義者的 Esselstyn 博士說，地中海飲食組仍然有心臟病發作和中風，如果有素食組，結果可能更好。
- 美國飲食協會的發言人 Heather Mangieri 說，在傳統的地中海飲食，脂肪的主要來源就是橄欖油、堅果、和魚類。美國人要切換到傳統的地中海飲食，最好的辦法是慢慢的做一些改變，例如先增加每天的水果和蔬菜量，每週開始吃魚.。
改變飲食優於服用他汀類降膽固醇藥物
隨機分組的飲食法臨床試驗從來沒有被試過，其理由一方面是太難做，因為受試者不會乖乖遵守飲食規範；另方面是一些醫師和專家們總是懷疑飲食法的效果，認為即使效果存在，也難以被檢測到。尤其是本實驗，這些有心血管疾病風險的人，大多已經在服用強效藥物，要看出效果是難上加難。
結果却是地中海飲食加堅果組和地中海飲食加橄欖油組，其重大心血管病發生率分別比低脂肪飲食組減少了 28% 和30%，這是令人難以置信的成功；而其實際效果可能更高，因為對照組低脂肪飲食本身可能還是有些好處的。就在 2013年 1 月 31 日 Cochrane Database Syst Rev. 期刊上有一篇回顧性論文登出，作者綜合分析了史上18 個有隨機分組的他汀類藥物 (Statins, 目前最暢銷的抗膽固醇藥) 臨床試驗，結果比起安慰劑却只能減少 25％ 的心血管病發生率。
結語
本研究中，地中海組沒有被要求遵守剛性菜單或卡路里目標 (因為減肥並非其目的) ，也沒有像低脂肪飲食組被限制吃油類，這可能是為什麼他們發現了“地中海飲食法”容易堅持。人們難以遵守健康的飲食法，常常是因為做不到 ”犧牲今天的食慾，換取未來的健康”；所以真正的突破，是要弄清楚如何改變人類的行為。當然，要遵循地中海飲食又要美味，可能是昂貴得超出了很多美國人的預算，所以本研究提供免費的優質橄欖油和堅果。好品質的橄欖油和堅果，是Omega-3 脂肪酸的來源，也富含抗氧化成分。
優良的飲食法可以因地制宜 (請參閱本網站 “哈佛公衛院設計的飲食金字塔”)，例如在琉球飲食法，苦瓜、番薯、海帶、大豆等，都地中海飲食所沒有的優良食材。重要的是飲食的整個內涵和食材之間的比例要對 (請參閱本網站 “美國新飲食法圖示：金字塔變餐盤”)，而不僅是靠橄欖油或堅果。
這項研究並沒有考慮到運動，而這也是地中海的生活方式的關鍵組成部分。優良的飲食加運動 (或活動)，不但可以減少心血管疾病的風險，對預防代謝症候群及糖尿病的功效更是顯著。