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:Jul. 2013 腦、神經系統、精神科:
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妄想症 (Delusional disorder) 患者,對某些特定事情,會深信自己的非奇異的、但卻是錯誤的解讀 (即妄想)。而且因為著迷於這些妄想,患者的某些心理和行為,會破壞自己或別人的生活。大多數患者並不承認自己有問題、無求醫動機。妄想症可分七型:情愛型 (以為另一個人深愛著自己)、自大型 (妄想自己的才能或身份等)、嫉妒型 (認為自己的伴侶出軌)、被害型 (堅信自己受到欺騙或迫害)、身體型 (堅持自己患病)、混合型、和未分類型。治療方面:應先考慮採取心理治療及支持,避免輕易使用抗精神病藥物或住院治療。有些病人可在發病幾個月內即時緩解,有些則會多次復發或慢性化。
 
妄想症的確診、和精神分裂症 (schizophrenia) 的不同
 
妄想症 (Delusional disorder,又稱妄想性精神障礙) 是一種較罕見的精神症狀。患者對某些特定事情的因果關係,只憑其心理狀態做主觀和非事實的錯誤解釋,而且深信不疑;又因為著迷於其妄想,患者的某些心理和行為,會破壞自己的的健康、人際來往、和自己或別人的整體生活。除了和妄想有關的事項之外,患者的一般行為並不離奇,在日常生活中可能仍具高功能,仍能保持連貫性、明智、和合理性,也可以正常進行社交。
 
在確診妄想症時,要確定病人沒有一般性幻聽、幻覺 (但和妄想的內容有關的嗅覺或觸覺類的幻覺可能會存在);其妄想不是起因於藥物或一般醫療;也不是起因於患有精神分裂症。
 
妄想症的基本特質是患者持有一種或多種非奇異性妄想,且持續至少一個月以上,但沒有精神分裂症 (schizophrenia) 之奇異性妄想、思考、行為、情感等障礙。要判定患者的妄想是奇異或不奇異,有時因文化不同是有些困難,但大致如下:
  • 非奇異的妄想是指日常生活中可發生的事,如被跟蹤、被下毒、被感染、被人愛慕或懷疑配偶不忠等。
  • 奇異的妄想則是內容荒誕、完全脫離現實,如:肚子內被填入異物或器官被挖出,但身體上又找不到傷口或疤痕。
 
妄想內容是否奇異,為妄想症和精神分裂症之鑑別診斷的重要因素。但妄想症有時因其內容也會影響到日常社交、婚姻及工作等,如害怕被殺、被跟蹤,因此不出門、不工作;或是懷疑被陷害,而到處寫信去澄清等。但一般而言,如排除其妄想內容,個案的外觀行為舉止還算正常。
 
妄想症的流行病學 (Epidemiology)
 
妄想症在精神病學的診斷中算是較罕見的,在美國發生率為:每 10 萬人中有 24 至 30 人,而新病例為每年每 10 萬人有 0.7 至 3.0 人。但因大多數妄想症患者均無動機求醫,除非是親友強迫,故實際人數可能是被低估了。
 
妄想症好發於成年的中後期,大部分首次入院的妄想症患者的年齡在 33 和 55 之間。罹患率男女相差不多,女性稍多於男性;而新移民似乎是有更高的風險。
 
妄想症的病因
 
妄想症的病因目前尚不清楚,但遺傳、身體生化條件、和環境因素,可能在其發展中發揮了重要作用。家族史中有妄想症者的人,可能增加罹患機會。有些妄想障礙患者,可能有神經傳遞物質 (neurotransmitters, 大腦發送和接收消息的化學品) 失衡的問題。另外,與社會隔離、因被迫害而遷徙、濫用藥物、生活壓力過大、社會經濟地位低、獨身或守寡,也都可能是危險因素。
 
患者 (及一部分家人),常有較高比例的懷疑及嫉妒的人格特質。患者個性敏感,對別人的一舉一動都觀察入微,易處處提防。患者不相信別人、沒有建立清楚的自我界限、對自己的動機及態度不清楚、又不能與現實配合,所以常用否定、合理化、及投射等方法來處理內心的衝突,導致形成系統化的妄想結構。雖然病人通常有部分想法和行為屬於脫離現實,但是其人格大體上還算完整,和精神分裂症並無顯著關聯性。
 
妄想症的指標 (Alistair Munro 著:”Delusional disorder: paranoia and related illnesses” )
 
以下是妄想症的指標:
  1. 患者強烈而持久地表達他的一種信念或者想法
  2. 這種想法過度的影響了其生活,生活方式也經常歪曲到令人費解程度。
  3. 儘管病人深信自己的想法,但在被問及時經常會隱匿或猶疑。
  4. 個人傾向於缺乏幽默感和過分敏感,特別是在涉及這些想法時。
  5. 最主要的是,不管那些奇怪的信念是多麼不可能真實,患者還是會毫無疑問地統統接受。
  6. 企圖否定這病人的信念,會引起病人的過激情緒反映,通常帶有不安和敵意。
  7. 該妄想,至少是不可能符合患者的社會、文化、和宗教背景的。
  8. 患者在情緒上被這些念頭所佔據,以至於覆蓋了其心靈的其他部分。
  9. 該妄想,如果被行動化,往往會導致行為異常及或違反其性格,雖然在考慮其妄想下,也許是可以被理解的。
  10. 熟識該病人的人,知道該信念和行為是不尋常的、異樣的。
 
妄想症的特徵 (Alistair Munro 門羅:”Delusional disorder: paranoia and related illnesses” )
 
以下是妄想症的特點:
  1. 妄想症是一個原發性障礙 primary disorder,不是因為其他疾病而引發的。
  2. 該妄想是穩定地存在於病人腦中,其存在具有非凡的堅韌性。
  3. 該疾病往往是慢性的、或是終身頻發的。
  4. 該妄想本身有邏輯性構造,其內部是一致的、不矛盾的。
  5. 該妄想不妨礙患者的一般邏輯推理(雖然其妄想系統內的邏輯是變態的)。而且患者沒有一般性的行為異常。如果患者出現異常行為,則與妄想內容有直接聯繫。
  6. 患者自身經歷了對自我參考的意識很強。對別人來說不重要的事件對他們來說極為重要,並且圍繞妄想的氣氛非常緊張。
 
妄想症依照妄想的內容分類: 
 
妄想症過去又被稱為 Paranoia (偏執狂) 或 Paranoid disorder (偏執性精神障礙) ,當時的定義是以被害型妄想為其主要範圍。但今日定義較廣,依病人的妄想內容,在診斷上可以將病人歸類入各種特定類型。精神疾病診斷和統計手冊第四版 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV, DSM-IV)列舉了七種類型:
  1. 情愛型 (Erotomanic type):病人會以為自己正和某人戀愛,或另一個人深愛著自己。這類型在女性中較為常見,但是在法院案件中則是男性較常見。幻想中的戀人通常是地位較高 (如名人、明星、或上司),很多時是遙不可及,甚至只是一個「魅影」,在現實中根本並不存在。病人常認定對方先愛上了自己,但實際上兩個人只有很少甚至完全沒有真正接觸。雖然病人有時會替對方編織藉口,但也會惱羞成怒,做出一些異常的舉動,如跟蹤、騷擾、襲擊、綁架、謀殺、或者想要把愛人從幻想的危險中拯救出來等,常因此觸犯法律。
  2. 自大型 (Grandiose type):妄想自己具有至高無上的才能、洞察力、價值、勢力、知識、身份等等。在這種念頭的驅使下,病人會刻意改變生活方式來迎合妄想,變得奢侈、傲慢、狂熱起來。自大妄想可能有宗教內容,例如相信自己有來自神明的特殊訊息,或者有通靈的能力,又或是與某位大人物有非一般關係。或認為他/她是一個著名的人,聲稱實際的人是冒名頂替者或冒領。病人面對壓力時會表現憤怒,並作出一些反社會的行為。
  3. 嫉妒型 (jealousy type):是一種病態型思想,認為自己的配偶或愛人不忠。病人並不會先採取一些方法(如僱用私家偵探或在家安裝攝錄機偷拍伴侶)來取得不忠的證據,而是收集一些瑣細的佐證 (如衣著凌亂、床單有斑點等),來武斷地推論。大部分情況下,這些指控是虛構的,但有時伴侶曾經有過不忠。個案通常會質疑其配偶或愛人,並且企圖阻止想像的不忠事件發生。妄想可終生存在;但當受指控的一方已經不在時,妄想也就隨之而消失。
  4. 被害型 (persecutory type):這是一種常見的亞型。病人堅信自己受到迫害、欺騙、跟蹤、監視、下毒、誹謗、騷擾、或陰謀對待等,病人往往會變得極度謹慎、處處防備,並可能尋求警察介入、採取法庭行動、或甚至暴力行動。小小的輕侮可能就被病人放大,變成妄想的核心,時常將相關的人納入自己妄想的世界中。
  5. 身體型 (somatic type):病人堅持自己患病,因而經常求醫,雖然治療無效,但仍不放棄。例如病人深信自己身體某些部位發出臭味、或體內有寄生蟲在鑽爬、或有昆蟲爬附在皮膚上、或身體某部位是超出常理範圍的變形或醜陋、或是身體某器官沒有功能等等。 病人可能自創一些治療方式,其中有些方式怪異或具危險性。長此下去,大部分病人會出現憤怒、排斥、絶望等情況,甚至泛起自殺的念頭或企圖。
  6. 混合型 (mixed type):病人的妄想混合了幾種上述妄想類型的特點,但沒有單一種類型是最突出的。
  7. 未分類型 (unspecified type):主要的妄想內容無法明確界定、或無法用上述特定類型來描述。

妄想症的心理治療 (Psychotherapy) 及生活支持
 
妄想疾病的治療是一個挑戰,多數患者並不承認自己有問題、無求醫動機。且患者一般思考敏銳、能言善道,常令家屬、朋友信以為真。一旦被認定是妄想症的個案,家屬如何讓其求醫、醫護人員如何讓其接受治療及破解患者之妄想,皆是難題。
 
治療時首先需建立良好的醫、病關係,透過給予病人關懷來改變其某些行為。此外,要避免給病人過度的壓力,在壓力情境下常會增加病人的妄想強度。應針對個案情形,教導病人適當的適應壓力的技巧,或者配合認知行為療法,減少個案對壓力的不當反應。如果病人同意,應鼓勵其家人一同參與治療計劃,對治療進度會有幫助。因為患者往往是相當疑心和敏感的,所以比較建議個別心理治療,而不是集體心理治療。
 
認知療法、認知行為療法
妄想症患者的心理治療包括認知療法 (Cognitive therapy),該療法大多被研究於治療被害型的妄想患者它運用同理心來進行,在這個過程中,治療師可以提出假設性的問題,在蘇格拉底式的彼此對話中進行治療。心理治療已經被說明是最有用的治療,其中依靠病人和治療師形成的信任關係。治療師的主要角色是支持,必須盡量不造成讓病人覺得自己是精神有病。也有報告說,認知行為療法 (Cognitive-behavioural therapy) 被有效地應用於治療妄想症。認知療法也可以結合藥物療法,以藥物來治療潛在的生理問題,而以心理治療來減少症狀。
 
支持療法
支持療法也被證明是有幫助的。它的目標是提升病人對治療的遵從性,並提供病人有關的疾病和治療方面的教育。
 
社交技巧訓練
社交技巧訓練可以使病人在和那些他視為威脅者來往時,提升其能力、信心、舒適感。 
 
家屬的對待                   
病人家屬或跟他親近的人應該對患者的妄想症有所瞭解,以愛心、耐心來對待他。在勸病人就醫時,可以說看病對他的失眠、焦慮、煩躁等有幫忙,暫時不要提到他的妄想病症,等到症狀改善、妄想強度下降以後,再慢慢和他討論妄想內容與現實不符之處。
 
妄想症的藥物治療
 
妄想症的藥物治療,目前以使用抗精神病藥物 (Antipsychotic 或稱 neuroleptic,具多巴胺拮抗劑功能,會阻礙大腦中的多巴胺 D2 受體) 為主。抗精神病藥本來主要用於控制精神病 (包括妄想、幻覺、思想紊亂),尤其是用於精神分裂症 (schizophrenia) 和躁鬱症 (bipolar disorder),並且越來越多地被使用在非精神病的領域。但是,抗精神病藥物尚沒有被充分地測試在治療妄想症,而且目前看來似乎並沒有很有效,也無法幫助解除妄想者的核心妄想。但是在管理妄想症引起的激動方面,則可能較有用。
 
抗精神病藥物之外:如果病人情緒波動較大,則出現焦慮時可使用抗焦慮藥,出現抑鬱時可使用抗憂鬱藥物。
 
抗精神病藥物的副作用
 
在使用高劑效的多巴胺拮抗劑時容易發生的副作用
  • 「靜坐不能」是最常見、也是最痛苦難耐的副作用。患者無法安靜坐著、無法放鬆、必須不停改變姿勢。症狀輕微時;嚴重時,患者就會不斷地動來動去。通常在在服藥後的第五天之後才發生。
  • 其次是「急性肌肉失張」,通常服藥三天內即會發作。患者會感覺到一種持續存在的肌肉痙攣,通常發生於軀幹、頭、頸,讓患者不由自主地扭曲、痙攣、收縮身體。年輕男性比較容易出現急性肌肉失張,特別是在使用的高劑量之後。
  • 再來就是「帕金森氏症狀」,包括:肢體僵硬、動作緩慢、小碎步行走、顫抖、面無表情等。通常在開始服藥後5~30天內出現。症狀會持續存在,直到劑量降低後才消失。長期用藥的患者,出現帕金森氏症狀的機率約為30%。
  • 最後是「遲發性異動症」。它不會在剛服藥物時出現,但長期服藥後,就可能會發生。症狀包括:嘴舌扭曲成怪異鬼臉、肢體與手指的不規則舞蹈。少數嚴重病患還會因此影響走路、呼吸、飲食、說話,生活嚴重受干擾。本副作用難以復原,因此在可能的範圍下,使用最少劑量的抗精神病藥物。
  • 另外,還有罕見的「抗精神病藥惡性症候群」。主要症狀包括:發高燒、肌肉嚴重僵硬、心跳加速、血壓上升、呼吸急促、冒汗、意識改變等。使用大量高劑效多巴胺拮抗劑,比較容易出現這種現象。但可能危及生命,需要及早就醫。
 
在使用低劑效的多巴胺拮抗劑時容易發生的副作用
  • 首先是「癲癇發作」。尤其是過去曾有癲癇病史的患者。其次是影響心臟傳導功能,這可能造成心律不整的現象。
  • 再來就是「姿勢性低血壓」。當突然坐起或站起來時,可能會瞬間發生低血壓的現象,這可能導致暈倒,對於老年人特別危險。
  • 在消化道部分,常見:口乾、便秘、偶發性的腹瀉、尿液排不乾淨等。噁心、嘔吐偶爾也會發生。
  • 少數人會過敏,使用後的一週內,出現皮膚紅疹、紅斑塊等問題。停藥後多半能自然痊癒。
  • 有極少數的藥物,對於眼睛會有影響。
  • 會造成變胖。女性乳房變大、溢乳、月經不規則、甚至無月經,也可能性慾減退、無高潮、分泌減少。男性可能出現性慾減退、射精困難、勃起困難等問題。
                     
何時必需安排患者住院治療
 
應該盡量採取門診治療、避免讓病人住院。當病人的妄想已嚴重影響到其生活功能,卻不願意接受門診治療時則可以考慮。當病人因妄想而甚為恐懼,或是有嚴重妨礙他人、自傷、自殺、傷人、嚴重破壞之傾向或行為時,則需安排住院治療。 
 
妄想症的預後 
 
妄想症病患的病程變異甚大,有些病人可在發病幾個月內即時緩解,有些則起起落落,或者在緩解一段時期後又復發,妄想症的病程常會慢性化。經過適當治療,個案可以完全回復正常生活,即使治療不完整,大部份病人只要妄想影響不大時,仍可維持相當功能的社會生活,但也有少部分病人不能自我照顧,情況嚴重
 
 
Ref:
 
 
 
 
 
2013/7/14 下午 02:18:20| CFH 編輯部| 回應 0 則


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